孙凤教授关于免疫性血小板减少性紫癜诊疗经验

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孙凤教授关于免疫性血小板减少性紫癜诊疗经验

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1.黑龙江中医药大学中医内科研究生2013级(哈尔滨 150040)；2.黑龙江省中医药大学附属第一医院血液科(哈尔滨 150040)

摘要：讲述孙凤教授从事治疗血液病数十年的经验，用中西医相结合的观点分析免疫性血小板减少性紫癜的病因病机及中医药治疗方法，孙凤教授将慢性免疫性血小板减少性紫癜分为火热妄行型、阴虚火旺型和气不摄血型，认为难治性血小板减少性紫癜多为肝肾亏虚型，并且提出各种因素均可导致瘀血内阻，强调和血为主的治疗。

关键词：紫癜；血小板减少；中医药治疗

孙凤教授，医学博士，主任医师，黑龙江中医药大学附属第一医院血液病科主任，国家中医药管理局重点学科带头人，国家临床重点专科项目负责人。黑龙江中西医结合学会血液分会主任委员，全国第一批名老中医药专家孙伟正传承工作室负责人和继承人。孙凤教授从事血液病医疗、教学及科研工作近30年，从事血小板减少性紫癜的研究工作已20余年，对慢性再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、各种贫血及白血病等有深入研究。

免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)是一种免疫介导的获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加以及缺乏包括外源的或继发性因素的任何原因为特征。在这之前称为原发性或特发性血小板减少性紫癜[1]。

目前认为当血小板计数大于50×109/L无明显出血倾向，并排除相关引起血小板减低的疾病情况下，以观察为主，但血小板计数达30×109/L甚至低于20×109/L时，有明显的自发出血倾向，应用糖皮质激素作为治疗的首选，亦可应用丙种球蛋白、输血小板等治疗方法。

其原因是激素治疗不良作用较大[2]，近期疗效较好而远期疗效较差，且治疗措施所导致的不良作用可能超过疾病给患者带来的危害。因而医生针对ITP的治疗应根据每一个患者的具体情况设计诊疗方案，意在保证患者的安全生存，提高生活质量，甚至治愈疾病。孙凤教授采用中医药辨证论治治疗免疫性血小板减少性紫癜经验颇丰。我有幸有跟师学习的机会，深受启发，现将孙凤教授治疗免疫性血小板减少性紫癜经验介绍如下。

1　审证求因，辩病机之标本

张林等[3]依据病机归纳其治疗原则是止血凉血活血、补益气血和祛除邪气。储珍珍等[4]提出治以补肾健脾，调理气血，祛瘀生血为法。张淑香等[5]认为急则治标，重在清热凉血，缓则治本，重在调理脏腑阴阳。徐竺婷[6]等认为临床上慢性 ITP 常呈现营有热而肝脾虚之证，运用凉血散血和疏肝理脾法治之。孙凤教授认为慢性ITP的病机气阴两虚为病变之本，热毒瘀阻为病变之标。

1.1脾气不足、气阴两虚为病机之本《素问·示从容论》指出：“脾气不守，胃气不清，经气不为使，真脏坏决，经脉傍绝，五脏漏泄，不衄则呕。”“喘咳血泄……是脾气外绝。”明代薛立斋认为经漏不止者病因“其为患因脾胃虚损，不能摄血归源”。《景岳全书》也明确指出：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”故孙凤教授认为，ITP患者血液生化统摄有赖先天的禀赋和后天脾胃功能正常，若先天禀赋薄弱，素体阴虚，易感邪热；或感邪后化热，热灼津伤，阴液不足，阴虚火旺，火热之邪灼伤脉络，可致出血；或因素体气虚者，气虚卫外功能不足，易感外邪；或脾气不足，统摄无权，血不循经，溢于脉外则为ITP的根本病机。

1.2热毒瘀阻、迫血妄行为病机之标《诸病源候论·伤寒病诸候》中指出：“热毒乘虚，出于皮肤，所以发斑疮隐疹如锦纹。”《丹溪手镜·发斑》提出：“发斑，热炽也，舌焦黑，面赤，阳毒也。” 《丹溪心法·斑疹》也提出：“内伤斑者，胃气极虚，一身火游行于外所致。”《景岳全书·血证》曰: “血本阴精，不宜动也，而动则为病；营气，不易损也，而损则为病。盖动者多因于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存”“血动之由，惟火惟气耳”，指出火盛及气伤为出血的基本原因。孙凤教授认为其主要为急性ITP或慢性期急性发作者，多与肺胃有关，多因外感或过劳因素诱发，使疾病在短期内加重。外感风热之邪，风邪化热，迫血妄行，进而耗气伤阴，故以起病急骤，出血重为主要特点；而感受外邪，煎熬津液，或气虚血不归经，溢于脉外，失于运化，或病程日久入络，均可导致瘀血内停，可表现为疾病的反复发作、缠绵不愈、斑色紫暗、舌质紫而有瘀斑、脉细等特点。

2　辨证论治、辨证与辨病相结合

2.1分期治疗、辨病之急缓

2.1.1急性ITP急性ITP患者多病程持续3个月内，具有起病急、病情凶险的特点，表现为皮肤紫癜密集、多融合成片，多见于四肢，尤以下肢为甚，躯干次之，颜色鲜红，黏膜、内脏出血比较多见，严重者可见崩漏、吐血、便血、脑出血。并常常伴有发热、口渴、大便干结、小便赤黄等症，舌质红苔黄腻，脉多以浮、滑、数为主，多因外感邪毒起病。孙凤教授以“火、毒”立论，指出火热之邪有虚火和实火之分，实火多见于儿童因风热邪毒，扰动营血，脉络损伤，迫血妄行，血溢脉外；而虚火多见于素体阴虚患者、久病及肾、致使阴精亏虚、阴不敛阳、使阳气浮越于外，郁而化火，迫血妄行而出血，此类患者再合并外感邪热之邪，即可使病情在短时间内加重。孙凤教授谨遵《先醒斋医学广笔记》中的治血三法：宜行血不宜止血、宜补肝不宜伐肝、宜降气不宜降火。在急性期治疗多以清热解毒、凉血止血为主，用犀角地黄汤为主方进行加减，其热毒炽盛者，多加以金银花、连翘、白茅根、地榆炭、赤芍、陈皮等药物；阴虚火旺者其症状多以盗汗、手足心热、口干、眼干、腰痛为主，治以滋阴降火、宁络止血，以知柏地黄汤为主方，盗汗者加五味子、龙骨、牡蛎养阴敛汗；手足心热加银柴胡、胡黄连清退虚热；口干眼干者加枸杞子、沙苑子、石斛、玉竹养阴柔肝；腰痛者加杜仲炭、川牛膝补益肝肾药物。

2.1.2慢性期ITP慢性ITP为自诊断起持续12个月以上的患者，其病情时间较长，起病缓慢，时发时愈，皮肤紫斑或者斑块，色泽较淡或者仅血小板计数异常，并不伴有皮肤紫斑，常伴有鼻衄、齿衄或者月经过多、多伴见神疲乏力、食少便溏、面色苍白或萎黄、舌质淡、脉多沉、濡、弱为主，多因劳倦过度损伤脾胃，或久病脾虚，脾不能统血；或反复出血，气随血脱，正气亏虚，失于统摄，致血不循经而溢于脉外。孙凤教授认为，脾胃虚弱是慢性ITP发病的根本，正如《血证论》中“治血者，皆以脾为主”。《温病条辨》中“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气也”。故孙教授根据“气壮则能摄血、血自归经、而诸证悉除”以健脾益气、补气摄血为法，方用归脾汤加减，肝气郁结者加柴胡、白芍疏肝柔肝；食少便溏者加陈皮、砂仁、鸡内金、薏苡仁健脾利湿等药物。

2.1.3难治性ITP难治性ITP具有病程长、病情反复发作、持续、多种药物无效或脾切除术后无效或复发者，而且经常广泛多部位出血，血小板往往<10×109/L。该患者经常伴有腰膝酸软、失眠、两目干涩、口干而渴、五心烦热、盗汗，或畏寒肢冷、舌质紫少苔或苔白腻、脉细涩等特点。多证属肝肾亏虚，瘀血内停之证。临床上以滋养肝肾，和血止血为法获效。

3　瘀血内阻，贯穿疾病始终

孙凤教授在长期的临床工作中观察到“瘀血”这一病理机制存在于血小板减少性紫癜病程的始终，不论急性期或慢性期患者都有不同程度的瘀血表现。《血证论》：“吐衄便漏，其血无不离经、此血在身，不能加于好血，反阻新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要”。孙凤教授认为ITP患者瘀血的形成可归纳为外邪侵袭、邪阻经络，或气虚血阻，或阴虚血凝，或久病入络，均可导致瘀血内停证，表现为病情反复发作，因而孙凤教授治疗时用活血化瘀的方法来治疗血小板减少性紫癜等出血性疾病，取得了满意的疗效。孙凤教授认为瘀血发生的主要与出血致瘀、热邪致瘀、气虚血瘀等几方面有关。无论急性或慢性血小板减少性紫癜的急性发作期，其病机多由热邪煎熬血液，凝结致瘀。阴虚火旺型血小板减少性紫癜的患者，有的是由于阴液亏损，津液不能载血运行导致血循不畅而致瘀; 有的是由于阴虚内热，煎灼阴血而致瘀； 气不摄血型慢性血小板减少性紫癜，有的是由于气虚失于统摄，血液溢出脉外，从而形成了瘀；有的是由于气虚无力推动血液运行而成血瘀。慢性血小板减少性紫癜患者大多病程缠绵难愈。所谓“久病入络”即表现在血液壅于经脉而离经之血阻滞于脏腑。在此，瘀血不仅是致病因素，同时也是疾病的病理产物。在临床上经常使用茜草、紫草、鸡血藤、丹参、当归、丹参等养血活血化瘀中药，使瘀血得去，新血得生。

4　巩固治疗和维持治疗

孙凤教授强调在患者经治疗达到好转或痊愈出院后，第一，应根据病情调整用药，以期气血调和，阴平阳秘，从而巩固和维持疗效，减少疾病的复发。第二，在饮食上应注意避免吃生冷、海鲜、羊肉、狗肉等食物。第三，慎起居，调节情志至关重要，因患者起居不慎，或感受外邪可使疾病发作或加重、情志不畅、肝火内生、迫血妄行，亦可使病情复发。孙凤教授在总结多年治疗经验后指出，如果疾病复发，其再次治疗效果及周期要不如首次治疗，甚至可能无法避免地导致病人的死亡倾向。而巩固治疗可提高疗效，增长患者的生存期，明显改善患者的生存质量。研究表明，血小板减少性紫癜是一个病程长、难治且易于复发的严重疾病，需要长时间的治疗才能取得满意的疗效。

总之，中医治疗免疫性血小板减少性紫癜具有明显的优势，孙凤教授认为在免疫性血小板减少性紫癜的治疗过程中，应该明确疾病的缓急，根据中医理论，以辨证治疗为根本，病机方面有虚实之分，或虚实夹杂，或由实转虚；并结合脏腑之虚实，邪气之盛衰，临症加减。

参考文献

[1]张之南,郝玉书,赵永强,等.血液病诊断及疗效标准[S].2 版.北京:人民卫生出版社,2012：1273.

[2]李瑞.药理学[M].6 版.北京:人民卫生出版社 .2008：328.

[3]张林,马骥,曲道炜. 特发性血小板减少性紫癜中医辨证治疗研究 [J].光明中医,2009,24(5)：827-828.

[4]储真真,李娜,陈信义,等.特发性血小板减少性紫癜中医药治疗探讨[J].中华中医药杂志,2012,27(5):1340-1342.

[5]张淑香,孙士玲.特发性血小板减少性紫癜中医治疗策略 [J].新中医,2012,44(5)：152-153.

[6]徐竺婷,金群雷,陈伟仁.凉血散血和理肝脾法治疗慢性原发性血小板减少性紫癜[J]. 河南中医, 2004,24(12):35.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.012

文章编号：1003-8914(2016)-08-1078-03

收稿日期：(本文校对：王金环2015-06-05)