娄多峰教授治疗银屑病关节炎经验浅谈

陈小朋　郝继红



娄多峰教授治疗银屑病关节炎经验浅谈

陈小朋1郝继红2

1.河南风湿病医院风湿科(郑州 450045)；2.河南省荥阳中医院皮肤科(荥阳 45010)

摘要：娄多峰教授从60多年的治痹经验中，总结出“虚邪瘀”治痹理论。银屑病关节炎是一种常见风湿病，特点是存在典型的银屑病皮损并伴有关节炎。银屑病属中医学“白疕”范畴，娄多峰教授认为银屑病关节炎的病机为气血亏虚、外邪侵入、热毒痰瘀，虚邪瘀贯穿始终，中医辨证常分为风寒阻络、风热血燥、湿热蕴结、肝肾亏虚；采用中药汤剂辨证治疗，疗效突出。对于银屑病关节炎娄多峰教授主张以虚邪瘀辨证治疗为主，兼顾综合治疗的杂合以治。

关键词：银屑病关节炎；虚邪瘀；中药汤剂；辨证治疗；杂合以治；娄多峰

银屑病关节炎是一种常见风湿病，属于血清阴性脊柱关节病的一种。特点是存在典型的银屑病皮损并伴有关节炎。银屑病属中医学“白疕”范畴，《外科证治全书》云：“白疟，一名它风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥拆裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。因岁金大过，至秋深燥金用事，易得此证，多患于血虚体瘦之人。”关节炎属中医学“痹证”范畴，娄多峰教授治疗风湿病60余年，创立了“虚邪瘀”[1]治痹理论，解除了万千患者的痛苦。对于银屑病关节炎，娄多峰教授采用中医药治疗，以虚邪瘀为理论基础，疗效突出。笔者跟师学习多年，现将其治疗经验总结如下。

1　病因病机

1.1虚——气血亏虚气血亏虚是发病的内在因素。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”由于正气不足，风寒湿热燥邪入侵机体发病；患者素体禀赋不足或者久病耗伤气血，致气血亏虚，经脉肌肤失养，干枯脱屑而发皮损，肢体关节不荣则痛；久病及肾，故肾虚，肝肾同源，肝肾俱虚，筋脉失养，不荣则皮肤脱屑、关节疼痛；气血亏虚者多责之于脾胃虚弱，气血生化无源，脾胃虚弱者，脾虚生湿，湿久生热，湿热蕴结，血热内生，溢于肌肤则为皮损，波及关节则发为肿痛。

1.2邪——外邪侵入风寒湿热燥邪的侵入是发病的重要条件。《诸病源候论》提出：“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生。若其风毒气多，湿气少，则风沈入深，为干癣也”，《外台秘要》云：“病源干癣但有匡郭……皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生。” 《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”这说明银屑病和痹证均与风寒湿等外邪密切相关；宋·严用和《济生方》中“肺毒热邪……生疮癣”，又重点指出热邪在本病发生中的重要作用。素体阳盛体质，外感入内化热，导致血热，血热煎灼阴血，血热妄行，或者阴血亏虚，血虚生燥都可导致皮损，相应的关节肿痛因为热邪伤经络或血不养筋而发生。

1.3瘀——热毒痰瘀热毒痰瘀是发病的病理关键。疾病迁延日久不愈，久病多瘀、久病必瘀，湿热毒邪留滞不去，热邪煎液生痰，湿聚成痰，毒热耗血伤血，发于皮肤则为皮损、脱屑；日久生瘀，痰瘀互结，皮损缠绵难愈，阻于关节，损骨伤髓，骨质破坏，致关节变形[2]；情志不畅，郁而化火，血分生热，炼津为痰，痰瘀互结外发为皮损和关节肿痛畸形。

总之，虚邪瘀作为银屑病关节炎的致病因素，相互作用机体后发病。娄多峰教授认为，银屑病关节炎的病因由虚邪瘀三者共同作用而成，气血亏虚是内在因素，血虚则无以濡养肌肤、关节，故可见皮损、脱屑、关节肿痛。风寒湿热燥等外邪乘虚入侵，与气血相搏，发于肌表则见皮损，发于关节则关节肿痛。热毒是本病发展中的重要病理产物，多由外邪入侵，正邪相争或邪久郁而化热或素体阳盛而生，热毒煎灼阴血，一方面阴血更虚，血虚则更燥；另一方面煎灼津血，化为痰瘀，发于皮肤和关节为病。本病病机为气血亏虚、外邪侵入、热毒痰瘀，虚邪瘀贯穿始终。

2　辨证论治

娄多峰教授在辨证治疗中，常教诲吾辈重视以下几点。①扶正乃治病之本，银屑病关节炎患者正气亏虚乃先决条件，主要包括气血津液等物质的不足，所以治疗时以滋阴养血、扶正固本为基本法则。②辨证准确收效方捷，疼痛呈游走性、放射性多属风邪偏胜；疼痛剧烈，局部欠温，得温则舒，多属寒邪偏胜；疼痛重着，属湿；痛处红热，属热；有外伤史，局部皮色紫黯，或疼痛反复发作，经久不愈，关节强硬，肿大变形，夜痛明显，舌质黯有瘀点，属瘀血。③谨守病机，勿轻易更方，本病非同急暴之病，其病势多相对稳定，病理变化及证候演变一般较慢，故不可轻易更方[3]。根据本病病因病机，提出祛邪、养血、清热、通络的治疗原则，常见证型和方药总结如下。

2.1风寒阻络多见于儿童或初发病例。主症：皮损红斑不显，鳞屑色白而厚，皮损多散见于头皮或四肢，冬季加重或反复，夏季多减退或消散，遇风冷则加重，得热则舒，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治法：祛风散寒，活血通络。方药：黄芪桂枝五物汤和身痛逐瘀汤加减[4]。药用生黄芪20 g，桂枝12 g，秦艽15 g，羌活15 g，桃仁10 g，红花10 g，乳香10 g，乌梢蛇15 g，川牛膝20 g，地肤子12 g，炙甘草6 g。本方祛邪药有桂枝、秦艽、羌活、乌梢蛇、地肤子，疏散风寒之邪；扶正药有生黄芪、川牛膝、炙甘草，扶正固本；化瘀药有桃仁、红花、乳香、乌梢蛇，化瘀通络止痛。相对来说，本证型患者正气尚不虚，外感风寒之邪盛，瘀阻肌表明显。

2.2风热血燥主症：皮损遍及躯干四肢，且不断有新的皮损出现。皮损基底部皮色鲜红，鳞屑增厚，瘙痒，常有低热，关节红肿热痛，疼痛较为固定，得热痛增，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔黄，脉弦细而数。治法：散风清热，凉血润燥。方药：消风散合解毒养阴汤[4]。药用金银花20 g，蒲公英20 g，生地黄30 g，牡丹皮20 g，赤芍20 g，丹参20 g，蝉蜕10 g，石斛15 g，苦参12 g，知母15 g，生石膏30 g，地肤子20 g。方中祛邪药为金银花、蝉蜕，疏风解表；牡丹皮、赤芍、丹参凉血活血，化瘀通络；扶正药有蒲公英、生地黄、石斛、知母、生石膏，养阴清热。上述药物组方，兼顾虚邪瘀，达到散风清热、凉血润燥的功效。

2.3湿热蕴结主症：皮损多发于掌关节屈侧和皮肤褶皱处，皮损发红，表皮湿烂或起脓疱，发热，关节红肿，灼热疼痛，下肢浮肿或关节积液，阴雨天症状加重，神疲乏力，纳呆，下肢酸胀沉重，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，祛风活血。方药：四妙散合身痛逐瘀汤[4]。药用苍术10 g，黄柏12 g，生薏苡仁20 g，秦艽15 g，羌活15 g，白鲜皮20 g，苦参12 g，土茯苓30 g，猪苓15 g，桃仁10 g，红花10 g，乳香10 g，川牛膝20 g。方中祛邪药有苍术、黄柏、生薏苡仁、白鲜皮、苦参、土茯苓、川牛膝、秦艽、羌活，祛湿热之邪；扶正药有苍术、黄柏、生薏苡仁、川牛膝，主要为健脾胃、补肾药；化瘀药有桃仁、红花、乳香，活血化瘀、通络止痛。本方中祛邪药分量最大，化瘀药次之，扶正药最少，且为具有扶正祛邪双重作用的中药。

2.4肝肾亏虚主症：病程长年迁延不愈，皮损红斑色淡，大多融合成片，鳞屑不厚，关节疼痛、强直变形，腰酸肢软，头晕耳鸣，舌质暗红，苔白，脉象沉缓，两尺脉弱，男子多有遗精阳痿，妇女月经量少色淡或月经错后。治法：补益肝肾，祛风活血。方药：大补元煎合身痛逐瘀汤加减[4]。药用生地黄18 g，熟地黄20 g，当归30 g，杜仲12 g，山萸肉12 g，枸杞子15 g，秦艽15 g，桃仁10 g，红花10 g，炙乳香10 g，羌活12 g，川芎12 g。补虚药有生地黄、熟地黄、当归、杜仲、山萸肉、枸杞子，滋补肝肾；祛邪药有秦艽、羌活，疏风解表；化瘀药有桃仁、红花、炙乳香、当归，活血化瘀、通络止痛。本证型以虚为主，所以补虚扶正为主，兼顾邪和瘀。

3　病案举例

患者，男，30岁，2007年12月14日初诊。患者四肢多关节肿痛伴散在皮疹、脱屑3年，在当地一直未明确诊断，口服止痛药缓解关节疼痛，间断外擦药膏(具体成分不详)治疗银屑病，病情时轻时重，近来病情加重，出现发热，37.5 ℃左右，浑身无力，银屑病皮损大面积出现，双腕、双踝关节肿痛，服止痛药效差。来诊诉低热37.5 ℃左右，乏力，腕、踝等四肢关节肿痛，躯干和四肢散在红色皮损，基底部有鳞屑，瘙痒，有脱屑，纳差，眠可，舌质红，苔黄腻，脉弦细数。查ESR 76 mm·h-1，RF 14 IU·mL-1，ASO 126 IU·mL-1。中医诊断：白疕，风热血燥。西医诊断：银屑病关节炎。给予疏风清热、凉血润燥之剂，药用金银花20 g，蒲公英20 g，生地黄30 g，牡丹皮20 g，赤芍20 g，丹参20 g，蝉蜕10 g，石斛15 g，苦参12 g，地肤子20 g，土茯苓60 g，虎杖30 g，白鲜皮30 g，甘草3 g，15剂，水煎服，每日1剂。

2008年1月4日二诊，患者诉仍低热，37.0℃～38.0℃，乏力较前减轻，关节肿痛减轻，全身皮损有消退，纳眠可，二便调。守上方去土茯苓，加黄芪30 g，15剂，水煎服，每日1剂。

2008年4月14日三诊，患者诉上药服后，发热消失，关节有疼痛，肿胀消失，银屑病皮损局限于躯干，整体病情稳定。因家庭条件有限，未坚持服药。为巩固疗效，2008年6月19日来诊，查舌质红，苔薄黄，脉弦细。复查ESR 28 mm·h-1，守二诊方15剂，水煎服。后病情一直相对平稳，自觉有反复时来诊守上方取药，间断口服，患者前后共来诊13次，后每次来诊取中草药10剂，末诊时间为2008年9月29日，末诊时除躯干散在几处钱币大小皮损外，无任何不适症状，纳眠可，二便调。后多次电话回访，病情无复发，生活自如。

4　讨论

银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的关节炎或脊柱关节病。银屑病关节炎的病因及发病机制至今尚未完全明了，一般认为与遗传因素、感染、代谢障碍、内分泌障碍、免疫功能紊乱及外界刺激有关[5]。病变累及皮肤、关节、指甲及眼组织。银屑病与中医文献中记载的白疕、疕风相类似。本病在世界各地都有发病，美国的总患病率为0.1%，在银屑病中的发病率为5%～7%。根据我国1984年24省市600万人口银屑病流行学调查结果显示，银屑病总的患病率是1.23%，银屑病关节炎占银屑病的0.69%。银屑病关节炎患者的男女之比为1∶(1.04～1.4)，平均发病年龄32～45岁[4]。本病发病率高，病程缠绵难愈，给患者带来的痛苦大，有一定的致残性。娄多峰教授认为，虚邪瘀三者是风湿病的三大致病因素，在风湿病病理演变中起着主导作用。临床以虚邪瘀阐释风湿病的病因、病机，可执简驭繁，把握本质；循虚邪瘀选药组方治疗风湿病，能得心应手，无失法度。娄多峰教授用虚邪瘀来阐明银屑病关节炎的病因病机：病因为虚邪瘀三者相互作用而致病，病机是气血亏虚、外邪侵入、热毒痰瘀，虚邪瘀贯穿始终。治疗上分别以黄芪桂枝五物汤、消风散、四妙散、大补元煎等方药加减变化，临床上取得较好的治疗效果。娄多峰教授在辨证和用药上处处体现虚邪瘀，做到病因、病机、辨证、方药的虚邪瘀化。除了中药汤剂治疗，娄多峰教授还强调对于银屑病关节炎患者进行综合治疗，杂合以治。本病患者常伴有心情忧郁、沮丧、恐惧等消极情绪，要进行心理护理和宽慰，让患者正确认识疾病，勇敢地和疾病作斗争。对于急性期银屑病皮损，可给予2%水杨酸软膏、10%～20%京红粉软膏等外擦；食疗方面予以低脂普食，忌鱼腥海发之品，忌酸辣刺激性食物，戒烟酒；强调有病早治、治未病。总之，娄多峰教授治疗风湿病60余载的经验非常丰富，虚邪瘀理论是重要武器，作为后辈当上下而求索，为攻克顽痹而努力。

参考文献

[1]娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[2]王玉明，张秦，邵培培. 103例银屑病关节炎病机及证型探析[J]北京中医药,2011,30(10):731-733.

[3]娄玉钤,娄高峰.娄多峰论治风湿病[M].北京:人民卫生出版社,2007: 36-37,1.

[4]娄玉钤.风湿病诊断治疗学[M].郑州:郑州大学出版社,2003:328-329,324.

[5]黄烽.应重视对银屑病关节炎的认识与诊治[J].中华风湿病学杂志，2010，14(4)：217-219.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.011

文章编号：1003-8914(2016)-08-1075-03

收稿日期：(本文校对：曹雅坤2015-06-19)