子宫切口憩室致经期延长的中医治疗经验

定晓雯 郭 荣



子宫切口憩室致经期延长的中医治疗经验

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子宫切口憩室又称剖宫产子宫切口瘢痕缺陷(PCSD)是近年来逐渐多见的一个疾病，是子宫下段剖宫产手术的并发症之一。郭荣教授对子宫切口憩室导致的经期延长按月经周期治疗，分经前期补肾养血活血以祛瘀生新，行经期调经除旧以止血而不留瘀，经后期分初期滋阴养血、中期滋阴助阳、末期阴阳并重，总体疗效较好，附临床医案1例以参考。

子宫切口憩室；经期延长；中医药疗法

子宫切口憩室又称剖宫产子宫切口瘢痕缺陷(PCSD)是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处存在愈合缺陷，形成一个与宫腔相通的憩室，该处子宫肌层分离，经血受憩室下方瘢痕的活瓣作用阻碍，从而经血滞留于憩室内[1]。因憩室内内膜与宫腔内内膜发育不同步[2]，在临床上可出现经期延长、经血淋漓不尽、不孕、下腹坠胀等症状。

子宫憩室造成的经期延长可归属于中医“经期延长”“月水不断”“崩漏”等，历来医家对于经期延长的诊疗见解各异，夏桂成认为[3]经期延长可分阴虚、血瘀、气虚、痰湿、血热五类证型，病机以肾虚血瘀为主，运用月经调周法，祛除子宫瘀血。张良英认为[4]气滞血瘀、气阴两虚、虚实夹杂为其病机，分月经前、后半期论治。章勤[5]认为产后气血均伤、金刃损伤使子宫切口修复受损，感邪化热入里形成憩室，按照瘀热和气虚不摄之病机采用经期化瘀、经后期止漏之法。

郭荣，湖北省中医院妇科主任医师，硕士生导师。编写中西结合妇产科专著两部(副主编)，编写全国高等院校中西结合教材一部，在全国杂志上发表论文多篇。擅长中西结合治疗妇科月经病、生殖器炎症、不孕症。现将郭教授治疗子宫憩室致经期延长的经验介绍如下。

1 病因病机

郭师认为子宫切口憩室的发生与剖宫产的切口位置较低接近宫颈或切口处存在内异症均可致愈合不良有关，且憩室狭窄易存在感染，憩室内内膜脱落出血积聚于内不易排出，从而导致经期延长。目前临床上对子宫憩室的处理方法有药物保守治疗及手术治疗，应根据憩室范围大小选择合适的治疗方案，其中[6]药物保守治疗较适用于憩室大小约3～6mm，大于10mm的仍建议手术治疗。药物治疗可运用激素、中药方剂、中成药等配合提高疗效，手术可选经阴道、经腹部、宫腹腔镜联合等术式修复憩室，根据患者意愿结合有效的治疗。

郭师辨证经期延长发病机理多因气血虚弱、冲任失调、热入血海、瘀血阻滞致血不归经，病位涉及肝、脾、肾、心，临症可见气虚、血热、血瘀，治以调肝、健脾、补肾、养心。经期延长重在缩短经期，用药根据经前期、行经期、经后期审因论治，以行经期治疗为首要。经前期以补肾理气活血为主，意在祛瘀生新，此时血海充盈，活血调气以促正常行经；行经期主调经、兼除旧，注意止血而不留瘀；经后期可分初、中、末期[7]，初期以滋阴养血，中期以滋阴助阳，末期阴阳并重。

2 遣方用药分析

行经期及经后初期均可加减使用自拟益气养阴、止血调经方：黄芪20 g，党参15 g，女贞子20 g，墨旱莲30 g，熟地黄15 g，当归15 g，炒白术20 g，升麻10 g，炒白芍20 g，续断15 g，五味子15 g，乌贼骨20 g，茜草炭20 g，侧柏炭20 g，阿胶15 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g。全方由举元煎(人参、黄芪、白术、升麻、炙甘草)合二至丸(女贞子、墨旱莲)变化而来，黄芪补气升阳，党参补气生血共为君药；臣以女贞子、墨旱莲为二至丸既能滋养肝肾，又可凉血清热、固经止血，且滋阴不滞血、止血不留瘀，熟地黄滋阴补肾补血，当归益气补血，炒白术、升麻助君药升阳，炒白芍养血敛阴；佐以续断温补脾肾、固冲止血，五味子补肾滋阴宁心，乌贼骨、茜草炭、侧柏炭固涩止血，阿胶滋阴养血止血，枸杞子滋补肝肾；甘草调和诸药为使药。月经中出血病多存在不同程度血瘀，行经期由阳转阴，经后初期阴长渐盛，故化瘀止血之品在滋阴方中可止中寓化。行经期初两天内尚可加入活血化瘀之药祛陈旧瘀血以待新生，之后当加入止血化瘀之药以注重收复经血，以免经血淋漓不尽。行经期以调经去瘀止血为主，若夹气虚血热之象，可加清热凉血止血之生地黄、黄芩，离经之血不多的可将收涩力强的茜草炭、侧柏炭等炭类药改为非炭类。

经后中期注重滋阴助阳，除了注重养阴，还应加少许助阳之品，以阳中求阴，顺应此期阴长的趋势。当于基础方去止血力专之乌贼骨、茜草炭、侧柏炭加麦冬、石斛等滋阴，菟丝子辛甘微温，入肾养肝温脾，阴阳并补，与熟地黄、五味子同用，可滋肾阴，且补而不峻、温而不燥。经后末期可辨证加补肾阳之、淫羊藿、紫河车、鹿角霜、巴戟天、肉苁蓉等。

经前期以补肾理气活血为主，为迎经血畅行，除顺应此期阳长趋势，还应注重肝气调达，故补肾滋养冲任血海，理气调肝以行血，兼以活血，共达助阳理气调经之效。自拟补肾理气活血方：当归20 g，川芎15 g，太子参12 g，菟丝子30 g，覆盆子15 g，紫河车9 g，鸡血藤20 g，益母草20 g，泽兰10 g，生地黄10 g，鹿角霜15 g，桃仁15 g，月季花12 g，玫瑰花12 g，麦冬10 g，甘草6 g。方中当归、川芎调气和血为君药；臣太子参健脾补气生血，菟丝子阴阳双补，覆盆子滋养肾脏真阴，紫河车补肾阳、益气血，鹿角霜温补肾阳，鸡血藤、益母草、泽兰、桃仁活血调经；佐生地黄、牡丹皮清热破瘀生新，月季花、玫瑰花调达肝气，麦冬清心养阴生津，甘草补中益气、调和诸药。

3 病案举隅

2015年6月13日初诊：刘某，女，28岁，因剖宫产后宫体憩室致阴道间断出血淋漓不尽一年就诊。LMP 2015年5月30日—6月3日量中，6月5日开始阴道少许褐色分泌物，尚未净，下腹坠胀，面淡，倦怠无力，偶有口渴，纳差，睡眠尚可，大小便尚可，舌淡红苔薄白，脉细弱。近一年每月如此，月经周期4～5/30天，G7P1A6。妇检：子宫活动度差，压痛(-)；宫颈光滑，宫腔有少许暗红色血液流出；阴道畅，见暗红色血迹；双侧附件压痛(-)。剖宫产术后疤痕愈合良好。辅检:血HCG(-)；血常规示轻度贫血；阴式B超：子宫后位，大小3.9cm×4.5cm×3.6cm，内膜居中，厚0.24cm(单层)，宫腔内见前后径0.4cm无回声区，宫体切口处见一大小0.66cm×0.5cm不规则无回声区，与宫腔相通，双侧卵巢大小正常。提示：宫体切口憩室形成可能，宫腔积液。西医诊断：子宫憩室；中医诊断：经期延长，气虚夹瘀证。予以自拟益气养阴、止血调经方内服。

2015年6月20日二诊：服药7剂后阴道出血已净，下腹无坠胀感，面色好转，仍感疲乏口渴，饮食睡眠尚可，舌红苔薄白，脉细弱。以滋阴养血为主，少佐助阳之品，寓阳中求阴以复阴血，予以初诊方去乌贼骨、茜草炭、侧柏炭，加麦冬20 g，菟丝子30 g。

2015年6月25三诊：服药5剂后精神体力好转，无口渴，舌暗苔薄白，脉弦数，予以自拟补肾理气活血方内服。

2015年7月2日四诊：昨晚月经来潮，量中，经色淡红，后转暗红，质黏，小腹稍坠胀，疲乏，口渴欲饮，舌红苔薄黄，脉滑。予以自拟初诊方加清热凉血止血之生地黄、黄芩。

2015年7月10日五诊：诉此次月经7天即净，巩固4个月，经期延长症状消失，月经规律。

4 讨论

因医者个人经验及患者个人症状不同，目前关于经期延长的辨证复杂不一。子宫憩室致经期延长的治疗以止离经之血为首，调经以使憩室和宫内内膜脱落周期同步，需分期序贯治疗致月经规律以巩固疗效。郭师经前期补肾养血活血以祛瘀生新，血海充盈之时，活血调气以促行经；行经期调经除旧以止血而不留瘀；经后期初期以滋阴养血，中期以滋阴助阳，末期阴阳并重；整个月经周期注意阴阳渐变调整用药。急则治标，缓则治本，病情急重且药物治疗症状改善不理想的建议手术治疗。中药治疗效果较明显的患者，药物治疗治疗，是一种较好的改善子宫憩室致经期延长的方法，临床上应多总结用方用药经验，以求更好的中医治疗方案。

[1] 杨红梅,石文艳.子宫剖宫产疤痕缺损诊治[J].医学信息,2015,29(38):361-362.

[2] 陶峰,周颖,胡卫平，等.子宫切口瘢痕憩室的研究进展[J].中华妇产科杂志,2014,49(1):64-66.

[3] 卢苏.夏桂成治疗经期延长经验[J].湖北中医杂志,2001,23(12):12-13.

[4] 姜丽娟,张良英.国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验(八)——经期延长[J].中国中医药现代远程教育,2015,13(2):17-20.

[5] 仲英华,章勤.章勤教授治疗子宫切口憩室致经期延长的经验[J].浙江中医药大学学报,2016,40(3):203-205

[6] 刘瑞平.疤痕子宫切口憩室的诊断及临床治疗[J].中外女性健康研究,2015,23(17):223.

[7] 夏桂成．实用中医妇科学[M]．北京：中国中医药出版社，2009：10．

浮脉本为属表，此固然也。然有邪寒初感之甚者，拘束卫气，脉不能达，则必沉而兼紧，此但当以发热身痛等表证参合而察之，自可辩也。又若血虚动血者，脉必浮大。阴虚水亏者，脉必浮大。内火炽盛者，脉必浮大。关阴格阳者，脉必浮大。若此者，俱不可一概以浮为表论，必当以形气病气有无外证参酌之。若本非表证，而误认为表，则杀人于反掌之间矣。

——明·张介宾《景岳全书·表证篇》

【实验研究】

1.湖北中医药大学中西结合硕士研究生2014级(武汉 430061)；2.湖北省中医院妇产科(武汉 430061)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.019

1003-8914(2016)-23-3419-02

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