宫颈锥切术及根治性宫颈切除术术后妊娠结局及其相关问题

翟军迎，邓晓惠

·综述·

宫颈锥切术及根治性宫颈切除术术后妊娠结局及其相关问题

翟军迎，邓晓惠△

【摘要】目前，宫颈上皮内瘤样病变（CIN）和宫颈癌患者有明显年轻化趋势，患者多为生育年龄妇女，包括大量未婚未产妇，治疗后迫切希望保留生育功能。宫颈锥切术和根治性宫颈切除术主要分别适用于有生育要求的CIN和早期宫颈癌患者。这两种手术方式在不降低宫颈病变治愈率的前提下，切除部分宫颈组织，保留了子宫体，患者术后具有生育功能。近年来学者对这两种术式进行了大量研究，分析手术对患者受孕能力、妊娠结局及分娩方式的影响，研究如何提高术后受孕能力，避免不良妊娠结局的发生，采取何种分娩方式结束妊娠。综合国内外文献，就术后妊娠结局及其相关问题，对宫颈锥切术和根治性宫颈切除术进行分别阐述。

【关键词】宫颈上皮内瘤样病变；宫颈肿瘤；子宫颈；妊娠结局；宫颈锥切术；根治性宫颈切除术

△审校者

Pregnancy Outcomes in Patients after Cervical Conization and Radical Trachelectomy: A Review

ZHAI Jun-ying，DENG Xiao-hui.

Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China（ZHAI Jun-ying，DENG Xiao-hui）；Shandong Qufu Maternity and Child Health-care Hospital，Qufu 273100，Shandong Province，China （ZHAI Jun-ying）

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：83-86）

宫颈病变目前主要定义为宫颈上皮内瘤样病变（CIN）和宫颈癌，近年来国内外资料显示，宫颈病变患者越来越年轻，患者多为生育年龄妇女，迫切希望保留生育功能。目前，对CIN和宫颈癌患者保留生育功能的治疗主要有宫颈锥切术（conization of cervix）和根治性宫颈切除术（redical trachelectomy，RT）两种手术方式。本文主要关注这两种手术后患者的妊娠结局及其相关问题。

1　宫颈锥切术

1.1适应证及术式类型宫颈锥切术主要适用于CINⅠ～Ⅲ及原位癌不能定期随访的患者，其术式类型主要有冷刀锥切术（CKC）和环形电切术（LEEP）。宫颈锥切术与子宫全切术相比，具有既可诊断又可治疗，并能保留生育功能，创伤小、费用低等优点。

1.2宫颈锥切术对患者受孕能力的影响理论上讲，宫颈锥切术可能导致宫颈狭窄和破坏宫颈分泌黏液的腺体，可能会影响患者的受孕能力。但是，国内外专家学者对此有不同的观点，绝大多数认为不会影响患者的受孕能力。国外Miller等[1]首先对宫颈锥切后的妊娠情况进行了分析，认为宫颈锥切术影响受孕能力。Kyrgiou等[2]对15项研究进行Meta分析显示，没有足够证据证明治疗CIN对受孕几率造成不利影响，总的受孕率治疗组比未治疗组高。虽然总流产率和早期流产率治疗组和未治疗组相似，但是宫颈锥切术增加孕中期流产的风险。国内潘玲等[3]报道宫颈锥切术后妊娠率与对照组比较差异无统计学意义，谢玲玲[4]的研究也认为宫颈锥切术不会影响受孕能力。

1.3宫颈锥切术对妊娠结局的影响目前关于宫颈锥切术对妊娠结局的影响，有不同的观点。有的研究认为宫颈锥切术不会引起不良的妊娠结局。Kirn等[5]对144例宫颈锥切术后妊娠的妇女进行队列回顾性分析，得出宫颈锥切术并没有增加早产率，剖宫产率或较差的胎儿结局的风险。潘玲等[3]对96例宫颈冷刀锥切术且有生育要求的患者进行分析，发现宫颈锥切术后流产率、早产率虽高于对照组，但差异均无统计学意义。而有的学者认为，宫颈锥切术可能产生不良妊娠结局[6]。宫颈锥切术对妊娠结局的影响主要有流产、早产、胎膜早破和低出生体质量儿、宫颈裂伤、绒毛膜羊膜炎等等。可能由于切除了部分宫颈组织，使分泌含抑菌物质的宫颈黏液量减少，天然的抗感染屏障减弱，从而增加了流产、胎膜早破及早产的风险[6]；另外切除了部分宫颈组织，降低了宫颈承托力，引起晚期流产和早产率的上升，使低出生体质量儿的出生率也相应上升[7]。Stout等[8]进行多中心回顾性队列研究发现，LEEP术没有增加阴道感染的风险，但是有衣原体感染妊娠妇女，LEEP术可能增加早产的风险。潘玲等[3]研究发现观察组早产胎膜早破（PPROM）发生率高于对照组，且8例PPROM病例中7例孕期有生殖道感染病史。Jin等[9]研究发现LEEP术导致严重早产、极早产、PPROM、低出生体质量儿的风险较高。Jakobsson等[10]研究报道重复LEEP术增加患者的不良妊娠结局。

1.4可能影响宫颈锥切术后妊娠结局的因素

1.4.1宫颈锥切术式类型的差异多数研究认为LEEP术与不良妊娠结局不相关，可能由于LEEP术切除的组织较CKC小。Guo等[11]发现早产率在CKC组高于对照组，而且早产率与锥切深度有关系，当锥切深度＞15 mm早产率增加明显，早产率在LEEP组与对照组差异无统计学意义，剖宫产率在3组间差异无统计学意义。低出生体质量儿在CKC组高于对照组，LEEP组与对照组差异无统计学意义。Liu等[12]研究发现CKC组的PPROM率、早产率和低出生体质量儿均较LEEP组高，但在平均出生体质量、剖宫产分娩、引产或新生儿重症监护病房方面2组相似。郭婉茹等[13]也得出相同结论。

1.4.2宫颈锥切的深度和范围理论上讲，宫颈锥切的深度越大、范围越广，创面越大，愈合需要时间越长，对宫颈机能的影响越大，胎膜早破率、早产率及低出生体质量儿也会相应增加。Frega等[14]对475例宫颈LEEP术后妊娠患者与441例未行LEEP的妊娠患者比较，LEEP组宫颈长度＜30 mm的人数多，但这并没有影响早产率；当宫颈长度＜15 mm，则早产的风险增加，早产与宫颈锥体的大小和妊娠中期宫颈长度有关。Kyrgiou等[15]对142例CIN患者进行前瞻性研究发现，宫颈锥切术前宫颈的长度与宫颈锥体的体积或深度相比，后者对妊娠的影响较大，评估宫颈切除的比例有助于监测妊娠妇女的妊娠风险。Sozed等[16]研究发现CKC影响妊娠结局，CKC组早产率和PPROM率比对照组高，并且宫颈锥体体积比锥体高度影响更大，发生早产的锥体体积的临界值是2.27 cm3，发生PPROM的锥体体积为3.99 cm3。Khalid等[17]研究发现，LEEP切除的宫颈组织深度＞1.2 cm，体积＞6 cm3时，患者发生早产的风险增加3倍。然而近期有学者对24个关于宫颈锥切术后妊娠的研究做Meta分析得出，LEEP术后锥体的深度和体积与早产不相关[18]。

1.4.3宫颈锥切术至妊娠的间隔时间目前，多数研究倾向宫颈锥切术后距离妊娠时间间隔对妊娠结局有影响。Ciavattini等[19]回顾性分析得出，宫颈锥切术距离妊娠时间间隔＜12个月与≥12个月相比，流产率增加，差异有统计学意义。Conner等[20]将1996—2006年596例患者纳入研究，发现宫颈锥切术后距离妊娠时间间隔较短增加了自然流产的风险，并没有增加妊娠34周前早产的风险。

1.5宫颈锥切术后妊娠的处理妊娠期间可通过阴道超声检查宫颈长度来预测早产，宫颈锥切术后妊娠患者是否需要行预防性宫颈环扎，有学者对77例宫颈锥切术妊娠患者进行回顾性分析发现，行大锥切（高度＞2 cm）的患者妊娠中期的流产率和早产率均高于行小锥切（高度≤2 cm）的患者，所以建议应在大锥切患者中进行预防性宫颈环扎术[21]。王丹等[22]建议对宫颈大锥切患者行预防性宫颈环扎术，最佳手术时间选择在妊娠14～16周，随着孕周的增加，由宫颈环扎手术导致早产或胎膜早破的可能性增大。

1.6宫颈锥切术后分娩方式的选择宫颈锥切术后已足月妊娠的孕妇采取什么方式分娩最为合适，目前多数研究表明宫颈锥切术不会导致宫颈性难产，不应成为剖宫产的指征[4]。Sousa等[23]研究发现，宫颈锥切术后妊娠妇女总的剖宫产率和普通人群的剖宫产率基本一致，差异无统计学意义。Frey等[24]研究发现，LEEP术后切除宫颈锥体的大小不影响分娩方式，不增加剖宫产率，距离妊娠时间间隔对分娩方式也没有影响。

2　RT

2.1RT的适应证及术式随着宫颈癌筛查水平的提高，大多数宫颈癌患者在早期得到诊断并且行根治性子宫切除术治疗[25]，但这种治疗使患者永久丧失了生育能力。RT对于年轻希望保留生育功能的患者来说是一种安全、有效的治疗方法[26]。RT是指在不降低早期浸润性宫颈癌治愈率的前提下，根治性地切除病变的宫颈及宫旁组织，从而保留子宫体以保留生育功能。目前主要有经阴道根治性宫颈切除术（vaginal radical trachelectomy，VRT）和经腹根治性宫颈切除术（abdominal radical trachelectomy，ART）两种手术方式，新近又开展了腹腔镜下根治性宫颈切除术（laparoscopic radical trachelectomy，LRT）和机器人根治性宫颈切除术（robotic radical trachelectomy，RRT）。2009年美国国家综合癌症网（NCCN）把保留生育功能的RT指征扩大到ⅠA2期及所有的临床ⅠB1期患者[27]。如果按照国际妇产科联盟（FIGO）分期ⅠB1期作为选择RT的标准，那么45岁以下患者中有1/3的病例适合RT[28]。

2.2RT对受孕能力的影响RT为早期宫颈癌患者提供了可能生育的机会，手术后的妊娠率问题是患者最为关心的。各个中心对RT术后妊娠率的报道不一。陈艳丽等[29]对2000—2009年国内外公开发表的所有有关RT治疗早期宫颈癌的文献进行回顾研究发现，RT术后妊娠率为46.1%。曹冬焱等[30]研究发现VRT后妊娠率为37%，出生率为26%，VRT结合腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术可以维持早期宫颈癌患者生育能力。有研究发现，保留生育功能的宫颈癌患者VRT后妊娠率为52.8%，ART后妊娠率为59.3%[9]。目前，多数研究认为RT是早期宫颈癌患者保留生育功能的一个可行的手术方式。

2.3RT术后的妊娠结局

2.3.1RT对宫颈机能的影响及妊娠期的处理RT切除了大部分宫颈组织，改变了宫颈的解剖，对宫颈机能产生影响，从而影响妊娠的结局，主要是受孕后的流产率和早产率高。Park等[31]报道LRT术后妊娠率为55.6%，自然流产率为28.6%，活产率为71.4%，早产率为60%，RT影响宫颈机能。Mathevet等[32]建议在妊娠12周时行宫颈环扎术，妊娠14周时行宫颈关闭术，缝合宫颈前后唇，达到完全闭合，预防性应用抗生素不能降低早产和围生期感染率，而有的学者则建议在妊娠16～24周常规预防性应用抗生素，每月两次行细菌感染筛查[33]。妊娠期随访时需到产科高危门诊定期复查，行阴道超声检测宫颈长度，孕20周后禁止性生活。由于患者已行永久性宫颈环扎术，Ma等[34]分析了2003—2013年46例VRT患者，发现VRT后早产发生率增加，足月妊娠后通过横切口剖宫产应被视为一个合适和安全的过程。

2.3.2RT术后妊娠的时机及手术与妊娠间隔的时间至于术后妊娠时机目前尚无统一意见，Mathevet等[32]建议术后至少要间隔6～12个月才能考虑妊娠，术后1年内要避孕，不要妊娠。Shepherd等[33]认为患者在术后第1次MRI检查排除复发或转移后才可考虑妊娠，较长时间的手术妊娠间隔有利于改善妊娠结局。

3　结语

综上所述，宫颈锥切术和RT对于有生育要求的CIN和早期宫颈癌患者是安全的、可行的治疗方法，但是也存在一定的风险，所以一定要向患者告知清楚，手术可能存在的术后复发风险、不孕可能以及妊娠后可能出现的产科并发症等，确保患者对妊娠结果抱有现实的期望值。

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[本文编辑王琳]

【Abstract】Currently, the age of patients with cervical intraepithelial neoplasia（CIN）and cervical cancer shows a more apparent tendency of younger. Most of them are of childbearing age, including a large number of unmarried and nullipara women who are eager to preserve their fertility after treatment. Cervical conization and radical trachelectomy（RT）were mainly applied in those patients with CIN and early cervical cancer who have reproductive requirement. Without compromising the cure rate of cervical lesions, both surgical procedures remove part of cervical tissue. These patients could be pregnant because of the retained corpus uteri. In recent years, there were many studies on the two surgical procedures, such as the fertility preservation, pregnant complications, pregnancy outcomes and the mode of delivery. This paper reviews the pregnancy outcomes, as well as some related factors, in those patients with CIN and early cervical cancer after cervical conization and RT.

【Keywords】Cervical intraepithelial neoplasia；Uterine cervical neoplasms；Cervix uteri；Pregnancy outcome；Conization；Radical cervical resection

作者单位：250012济南，山东大学齐鲁医院（翟军迎，邓晓惠）；山东省曲阜市妇幼保健院（翟军迎）

通信作者：邓晓惠，E-mail：dxh0122@163. com

Corresponding author：DENG Xiao-hui，E-mail：dxh0122@163.com

收稿日期：（2015-10-19）