脑卒中后偏瘫肩痛的诊疗现状

曾慧玲



【科研进展】

脑卒中后偏瘫肩痛的诊疗现状

曾慧玲

上海中医药大学针灸推拿学院(上海 201203)

摘要：目的脑卒中后偏瘫肩痛是患者最常见的并发症之一，能严重阻碍脑卒中后上肢功能的恢复，其病因病机尚不明确，笔者希望通过对近年来的临床文献进行分析，以寻求最佳的诊断和治疗方法。方法对近几年的文献进行回顾分析。结果对于脑卒中后肩痛的发病机制尚不明确，目前临床多采用运动疗法、物理因子治疗、针灸治疗等治疗方式，均可取得一定的效果。结果对于脑卒中后偏瘫肩痛的治疗应尽早介入，而且应该通过治疗人员的正确方法进行。

关键词：偏瘫肩痛；康复治疗；针灸；综述

脑卒中偏瘫肩痛(Hemiplegic Shoulder Pain HSP)是脑卒中偏瘫患者最常见的并发症之一，其主要表现为偏瘫侧肩关节的疼痛。同时疼痛会造成患者对康复治疗的恐惧，减缓了上肢功能的恢复，对脑卒中患者的恢复起到了很大的负面影响。而且目前偏瘫肩痛的病因不明确，给治疗效果也带来一定的不良影响。本文希望通过对近几年的文献进行检索分析，以提供临床最佳的诊断和治疗。

1　发生率

脑卒中后偏瘫肩痛由于所选研究对象和研究设计方法的不同，各临床研究中有不同的流行病学资料。有资料显示脑卒中偏瘫患者中有30%-53.2%[1-4]的患者出现肩痛，最早发生在脑卒中后10天[2]，通常发生在脑卒中后2～4月[1、3]。

2　发病机制

偏瘫肩痛的病因并不明确，通常认为一方面可能与偏瘫后迟缓状态、痉挛状态引起的肩关节疾患有关，包括肩袖损伤、肩关节半脱位、粘连性关节囊炎等，另一方面可能与神经系统的损伤有关，包括中枢和周围神经损伤等。越来越多的临床医疗工作者试图运用临床体检、各种影像学手段来对偏瘫后肩关节进行检查，包括X线、超声、肩关节造影、磁共振成像等来探讨偏瘫肩痛的原因。

2.1肩部软组织病变和损伤对脑卒中后肩关节局部软组织病变和损伤的关注度在国外非常高，国内学者也逐步开始重视。李涛等[5]用超声检查的方法对脑卒中早期的肩部病变和损伤进行分析，发现脑卒中患者肩部软组织病变和损伤总的发生率为76.7%，其中肩峰下-三角肌下滑囊积液或炎症的发生率最高，依次为肱二头肌长头肌腱腱鞘积液或炎症、肩袖肌腱炎和肩袖损伤(部分撕裂或全层撕裂)。贾敏等[6]等对首次发生脑卒中的偏瘫患者双侧肩关节的超声检查进行相关性分析可见冈上肌病变及肩峰下滑囊积液与偏瘫肩痛之间具有明显的相关性，提示肩袖损伤是脑卒中患者偏瘫后肩痛的原因之一，冈上肌损伤及肩峰下滑囊病变同肩痛的程度有关，同时根据该研究提示HSP的发生可能与上肢运动功能和痉挛无关。于晓明等[7]利用磁共振成像(MRI)分析脑卒中后恢复期肩痛患者(平均时间为12.24天)肩关节结构异常改变，得出肩袖损伤在脑卒中后肩痛患者中发病率高，可能是脑卒中后恢复期肩痛的主要原因之一；肩关节半脱位是造成肩袖损伤的促发因素。

Tavora等[8]运用MRI对有HSP的脑卒中患者(平均时间为17.3月)进行检查，结果提示存在粘连性关节囊炎的诊断。但同时他也指出在该研究中的患者正处于脑卒中后的慢性阶段，提示粘连性关节囊炎可能是脑卒中后遗症期患者偏瘫肩痛的主要原因。

综上所述，肩袖损伤、肩峰下-三角肌下滑囊病变、粘连性关节囊炎等肩关节周围软组织病变和损伤广泛存在于脑卒中偏瘫肩痛患者。肩袖损伤考虑与脑卒中初期弛缓性状态，患侧肩关节保护不足以及不恰当的康复治疗导致，粘连性关节囊炎可能是脑卒中后遗症期患者偏瘫肩痛的主要原因。

2.2肩手综合征卒中后反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)又称卒中后肩-手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)，于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂的局部疼痛综合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome I，CRPS-I)，是临床上较为常见的一种卒中并发症。叶青等[9]对卒中患者随访发现RSD的发生率为33.1%，其中1～12周均有发病。该研究显示影响卒中后RSD发生的独立危险因素有肩关节半脱位、运动功能障碍、NIHSS评分、抑郁及合并症评分等因素。

2.3中枢神经系统损伤Gabi Zeilig等[10]对患者进行感觉测试后得出HSP患者与无HSP患者比较，在受损的肩部存在非常明显的热痛感，而且与肩痛的强度存在明显的关联。肩痛部位也存在高比率的痛觉过敏，触摸痛等感觉异常。Meyke Roosink等[11]通过对中枢性去敏化和去抑制在慢性脑卒中后肩痛患者、脑卒中后无肩痛和健康对照组的所起到的作用进行评估得出脑卒中后肩痛的患者往往伴随阳性的躯体感觉症状提示中枢性的感觉异常和/或去抑制诸如痛觉异常、痛觉敏感以及内源性疼痛抑制调节受损。

2.4周围神经损伤王青青等[12]对卒中后肩痛患者上肢进行神经传导速度检查及针极肌电图检查，得出肩痛组患侧腋神经、肌皮神经、正中神经均有损伤，而且主要的异常以运动神经为主，而感觉神经则无明显异常。但是不能肯定卒中后肩痛的周围神经损伤是由中枢神经继发引起的还是由于外因引起的。

3　预防治疗

由于导致偏瘫肩痛的病因及发病机制并不明确，而且在偏瘫不同阶段的病因亦可能不同，所以临床防治方法也多种多样。从文献的检索中可见，目前大多数治疗都是采用整合运动疗法、物理治疗、药物治疗和中医药治疗的综合治疗方法。

3.1预防侯永辉等[13]认为卒中早期重视正确体位的摆放及肩关节的早期活动与患肢负重，可有效地预防及减轻HSP的发生，从而有效地提高患侧上肢的运动功能恢复，所以在对卒中后患者西医常规干预治疗基础上对患者进行相应康复知识的宣传教育包括：①良肢位的摆放体位；②转移时注意保护肩关节；③合适的放置上臂：患者坐位时上臂应置于臂槽内或膝板上。④吊带使用：当步行或站立时可选择使用肩悬吊带。

3.2运动疗法针对Brunnstrom不同分期引起偏瘫肩痛的原因不同[14]，可以采用有针对性的康复治疗手段。例如：Brunstrom1-2级患者采用良肢位的摆放；Brunstrom2-3级患者肩关节的助力和主动关节活动训练、上肢肌力的训练、关节松动技术；Brunstrom4-5级患者加强肩关节各方位的主动、分离、协调运动训练；Brunstrom4级以上患者还可以用辅助具、健身器等进行增加关节灵活性和进一步提高肌力的练习。

3.2.1Bobath 疗法唐广东[15]认为Bobath 疗法在偏瘫中早期对肩胛骨的保护和治疗，调节了其周围肌肉的张力，防止了肩胛骨的下旋、内收和后缩及肩胛骨的旋转延迟，保持肩胛骨肱骨的运动规律，防止结节上韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间造成损伤而引起肩痛，同时注重诱发肩关节的主动运动，当肩胛骨能充分活动时，肱骨在关节盂的活动充分，偏瘫肩痛就会减轻。

3.2.2本体感觉神经肌肉促进法(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)廖哲安等[16]认为PNF可以通过刺激本体感受器促进神经肌肉系统反应。它以正常的运动模式和运动发展为基础，强调整体运动而不是单一肌肉的活动，在偏瘫肩痛患者选择性使用某些PNF运动模式和PNF特殊技术，例如患侧PNF肩胛带运动模式，通过肩胛骨的向上、向前运动，纠正肩胛骨的位置，恢复肩关节的“锁定机制”，从而缓解疼痛。

3.2.3关节松动术张廷峰[17]认为关节松动术是通过术者双手作用于患者的关节，对其进行推动、牵拉、旋转等被动活动，从而缓解疼痛，松解粘连，改善功能，可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，同时可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放。

3.3物理因子治疗

3.3.1半导体激光杜丽等[18]认为半导体激光照射可以改善微循环系统，抑制平滑肌紧张，增加毛细血管血流量，减少血液中缓冲物质聚集，增加组织渗透性，减少水肿和血肿，还可以增加细胞能量，使具有高能键的ATP变成ADP，改善肌肉能量代谢，达到提高痛阈，松弛肌肉，通经活血作用， 从而达到快速高效的解痉止痛作用。

3.3.2神经肌肉电刺激David T.Yu等[19]认为肌内神经肌肉电刺激可以有目的的刺激深部肌肉，使局部肌肉持续的收缩，从而减轻脑卒中后患者的肩痛以及其对脑卒中后遗症患者对日常生活能力的影响。

3.4药物注射

3.4.1利多卡因注射液及醋酸曲安奈德注射液冯绍雯等[20]应用利多卡因注射液及醋酸曲安奈德注射液进行痛点注射可在短时间内减轻甚至完全缓解肩痛症状，并可减轻炎症反应，减少结缔组织粘连的发生，对于因疼痛而诱发的肌肉痉挛也能有效缓解。

3.4.2牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液焦素芹[21]采用牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液经穴位注射治疗脑卒中偏瘫肩痛患者，因其具有镇痛和神经营养双重作用，通过5-羟色胺能激活下行性疼痛抑制系统，抑制痛觉冲动向中枢传导。同时增加侧支循环减轻疼痛和冷感的作用；另外还可以抑制激肽原分解生成炎症介质缓激肽，中断生成缓激肽的级联反应，减少缓激肽的生成。

3.4.3类固醇类药物Ueon Woo Rah等[22]对HSP患者中诊断为肩袖损伤的进行肩峰下类固醇注射，得出与安慰剂对照组比较，治疗组在VAS(visual analog scale)、SDQ(Shoulder Disability Questionnaire)、屈曲、外旋、内旋等方面有明显改善，而且效果可以持续8周。

3.5中医治疗

3.5.1针灸治疗高真真等[23]认为针刺治疗及肩部控制训练对脑卒中后肩痛的康复具有一定的协同作用。现代研究表明针刺能够通过相应的神经递质作用达到镇痛的效果，尤其是使中枢性阿片肽类物质的释放增加或作用加强；而更为近期的研究发现，针刺的局部镇痛作用是由于针刺的伤害作用刺激局部组织释放腺苷，作用于附近传入神经上的A1 腺苷受体，阻断了传入冲动的传输所致。肩部控制训练主要是针对由于异常的、不平衡的肌张力或活动所破坏的肩部正常活动机制，而疼痛正是由于肩部正常活动机制的破坏引起肩关节及周围软组织结构的损伤而引起。(1)体针疗法：采用经络辨证针刺治疗[24-25](选用人中、内关、通里、足三里、绝骨、三阴交、涌泉、极泉等穴位)能通过疏通患肢经络，显著降低患者的肩痛程度，进而有利于患肢的功能锻炼。早期针灸治疗可促进脑卒中后偏瘫肩痛更好恢复，可有效抑制肩部疼痛程度进一步扩散，缩短治疗周期。(2)头针：唐强等[26]取中央前回中部针刺，因其主要管理上肢及躯干的运动，通过针刺这个部位，起到运行气血，调和阴阳，疏通经络的作用，使得患肢能够更好地运动，从而使肩关节的活动度增加，继而减轻肩痛。(3)腕踝针：徐磊等[27]认为腕踝针同经络学说十二皮部有关，通过类似十二经脉浅刺法机理，以宣通脉络，疏导气血，起到理气止痛的功效。上4、上5、上6这3个部位是肩部所属区域，适应证以肩关节痹证、肩周炎为主。腕踝针见效快，效果确切，经数次治疗后疼痛能得到明显缓解。(4)平衡针：柏强[28]采用平衡针法针刺肩痛穴，得出平衡针法的即时止痛效果优于常规针刺法。平衡针法是把针刺作为一种人为的外因刺激手段，通过患者自身调整来恢复机体的平衡。一般采用病在上取之下、病在下取之上、病在左取之右、病在右取之左的取穴原则。平衡穴位具有治疗软组织损伤、促进其愈合的良好效果。通过针刺可以增加脑内脑啡肽的释放，增强机体对疼痛的耐受力，缓解疼痛，促进组织的修复。(5)温针经筋刺法：聂文彬等[29]根据经筋走行，对脑卒中后痉挛性肩痛患者进行循筋诊察，在患肩主动和被动活动时，采用触摸法寻找结筋病灶点同时采用温针灸疗法，能增强柔筋缓急的治疗效果。(6)浮刺：汪军等[30]认为浮刺法是以病痛为中心斜针浅刺的一种方法，进针点选择在病痛周围，针体运行在皮下，针尖直向病灶，符合中医学近治原理及“以痛为输”的理论，可以及时、有效缓解脑卒中后肩手综合征患者肩部疼痛。(7)小针刀：康杰[31]运用针刀松解肩胛下肌治疗痉挛来改善疼痛。提示肩胛下肌的痉挛与严重的偏瘫患者中长时间的肩关节疼痛密切相关，而且治疗后时间越长，疗效就越好。

3.5.2中药治疗(1)内服：陈德仁[32]采用益气化痰行瘀法方药治疗脑卒中后肩痛患者，方中重用白芍30 g， 配伍甘草10 g酸甘化阴，达到缓急解痉之目的。药理实验证实白芍、甘草相配有明显的解痉、镇痛作用，对肌肉有松弛作用，并且不被新斯的明所拮抗，可强烈抑制乙酰胆碱受体，使膜静息电位降低，突触后膜对Ca2+/K+ 通透性降低，阻碍肌细胞膜乙酰胆碱受体之后的钙离子动态，对中枢性或末梢性肌肉痉挛及因痉挛而引起的疼痛均有效。同时他认为在治疗中不能够只关注于肩痛，必须着眼于脑卒中恢复期的整体治疗，这也是中医治病整体观的具体体现。(2)外用：有临床采用中药熏蒸[33～34]治疗偏瘫后肩痛效果明显，认为中药薰蒸具有活血化瘀、温通经络的作用，能使气血运行正常，血瘀自除，经脉自通。

4　结语

肩部问题是脑卒中偏瘫患者常见的并发症，其中脑卒中后偏瘫肩痛最为常见，其症状表现为肩部疼痛、麻木感、烧灼样痛等症状，肩关节活动明显受限，直接影响上肢运动功能的恢复。由于肩痛的存在，使得脑卒中患者患侧上肢肌肉主动活动减少，同时患者往往不愿意进行上肢的功能训练，不仅影响上肢功能恢复，也阻碍了整体康复进程，从而降低了脑卒中患者的生活质量，延长了患者的住院时间。基于以上原因，早期预防和正确的治疗可以通过防治肩痛等肩部问题，改善脑卒中患者上肢功能，为促进其独立功能活动能力的提高创造条件。Kim YH等[35]认为不论患侧肢体功能的好坏，脑卒中后肩关节的保护都应贯穿于病程始终，因为即使患者的肢体功能状态很差，只要注意保护并且康复治疗得当也可以避免发生肩部软组织病变和损伤，而不恰当的肢体活动或手法治疗对于功能状态良好的患者也会造成肩部软组织病变和损伤的后果。康复治疗提出体位的摆放、关节主动及被动运动以及肩胛骨的控制训练等来改善肩关节的损伤和疼痛，而理疗、中医针灸等治疗采用各种方法通过缓解疼痛，进而改善肩关节的活动。综上所述，对于脑卒中后偏瘫肩痛的治疗，因尽早介入，而且应该通过治疗人员的正确方法进行。同时，通过文献检索，中医针灸治疗在治疗疼痛方面效果明显，而且方法多样，可以在今后临床实践中加以关注。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.070

文章编号：1003-8914(2016)-02-0292-04

收稿日期：(本文校对：倪欢欢2015-02-06)

Diagnosis and Treatment Status of Hemiplegic Shoulder Pain after Stroke

ZENG Huiling

(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

Abstract：ObjectiveHemiplegic shoulder pain is one of the common complications after stroke, which seriously hinder the recovery of upper limb function after stroke. Its etiology and pathogenesis is uncertain. The author hopes to find the best method of diagnosis and treatment by analyzing the clinical literature in recent years.Methods Available medical literatures in recent years were analyzed. Result: The etiology and pathogenesis of shoulder pain after stroke is complicated. Physical therapy, acupuncture and other treatments have certain effects. ConclusionFor the treatment of shoulder pain after stroke, the early intervention should be done as soon as possible, and the correct method of treatment by medical staff should be carried out.

Key words：Hemiplegic shoulder pain; causes, Rehabilitation therapy; Acupuncture; Review