ERCP治疗胆总管结石临床疗效及其相关并发症分析

任伟鹏　刘　阳

1　广州市花都区赤坭镇卫生院外科 (广州 510830) 2　南方医科大学附属花都医院普外科(广州 510800)



ERCP治疗胆总管结石临床疗效及其相关并发症分析

任伟鹏1刘阳2

1广州市花都区赤坭镇卫生院外科 (广州 510830) 2南方医科大学附属花都医院普外科(广州 510800)

【摘要】目的探讨内镜下逆行胰胆管造影( ERCP) 治疗胆总管结石患者的临床疗效及其相关并发症。方法严格筛选纳入从2012年1月—2015年1月在我院行ERCP治疗的胆总管结石患者，归纳评估ERCP手术对胆总管结石治疗的有效性及安全性。结果359例胆总管结石患者，其中行ERCP治疗共347例，其中9例因一般情况差无法耐受手术或无法配合而未予以实施ERCP治疗，其中3例因术中穿孔转为开放手术治疗。 1次性取净结石者311例(89.6%)，结石2次以上(含2次)取净者27例(7.8%)，放置胆道支架者9 例(2.6%)。ERCP 术后总胆红素(61.7±103.8) μmol/L; 直接胆红素(34.7±59.6) μmol/L; 谷丙转氨酶(62.8±74.2) U/L; 谷草转氨酶(48.3±61) U/L。术后 2 h血淀粉酶(115±162) U/L，无统计学差异(P>0.05) ，24 h血淀粉酶(124.7±215.8)U/L，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05) 。术后寒战、发热、腹痛、黄疸等症状均有不同程度的减轻；肝功能术后明显好转(P< 0.05)；术后平均住院天数4～6 d；出现并发症患者16例，其中急性胰腺炎占6例，急性胆管炎占5例，出血占3例，穿孔占2例，经对症支持治疗后均治愈出院。结论ERCP 治疗胆总管结石安全、有效，临床疗效显著，是胆胰疾病重要的诊治手段。

【关键词】ERCP胆总管结石并发症

随着消化内镜的不断发展,内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)已经成为胆胰疾病的重要诊治手段[1],并已逐步取代了外科手术。但ERCP作为一种侵入性治疗方法，仍具有一定的风险[2]。笔者通过对2012年1月—2015年1月在我院行 ERCP治疗的胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，并加以分析探讨ERCP 治疗胆总管结石的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料按标准纳入2012年1月—2015年1月因胆总管结石在我院住院治疗患者359例临床资料。术前完善血常规、肝肾功、凝血功能、胸片、心电图、心肺功能、胃镜检查、腹部B超声、胆道MRCP等相关检查。 对患有高血压病、糖尿病患者行降压、控制血糖治疗; 对心肺功能不全患者行予以改善心肺功能;接受ERCP治疗患者共347例，其中9例因一般情况差无法耐受手术或无法配合而未予以实施 ERCP治疗，3例因术中穿孔转为开放手术治疗。

1.2手术操作行胆管造影，明确结石大小及数目后，然后根据结石情况选择十二指肠乳头切开或乳头球囊扩张，再行机械碎石或者网篮取石。对于乳头在十二指肠憩室腔内，且胆管巨大结石的患者，选择胆管内塑料支架置入术。所有患者取石后常规行鼻胆管引流(ENBD)，术后第2天BD管造影明确有无残余结石。术后2 h复查血尿淀粉酶，术后24 h复查血常规、肝肾功能及血尿淀粉酶。

2结果

2.1术后化验及症状术后ERCP总胆红素(61.7±103.8)μmol/L; 直接胆红素(34.7±59.6) μmol/L; 谷丙转氨酶(62.8±74.2) U/L; 谷草转氨酶(48.3±61) U/L，与术前相比均差异有统计学意义(P<0.05) 。术后2 h血淀粉酶(115±162)U/L，无差异(P>0.05)，术后24 h血淀粉酶(124.7±215.8)U/L，与术前相比有差异(P<0.05)。术后寒战、发热、腹痛、黄疸等症状均较术前明显改善。

2.2术后平均住院天数本组研究中接受ERCP治疗胆总管结石347例患者，术后住院天数为4～6天，平均为4.5天，同外科开放性手术相比有明显统计学意义(P>0.05)。

2.3ERCP取净结石情况本组研究中接受ERCP治疗胆总管结石347例患者，1次取净结石者为311例(89.6%)，2次或以上取净结石者为27例(7.8%)，放置胆道支架者为9例(2.6%)。

2.4并发症本组研究中接受ERCP治疗胆总管结石347例患者，术后并发症16例，并发症发生率为4.6%，其中急性胰腺炎5例(1.4%)，重型胰腺炎1例(0.3%)，急性胆管炎5例(1.4%)，术中出血3例(0.9%)，穿孔2例(0.6%)。

3讨论

3.1十二指肠损伤据相关文献[3]报道，ERCP手术的合并十二指肠穿孔概率约为0.08%～1.30%之间，而穿孔后行手术的概率约为15.4%～100.0%之间，围手术期病死概率为4.2%～20.0%之间。对于合并十二指肠穿孔，其发现和治疗的越早越及时，相对患者的预后情况就越好；反之，发现和治疗的越晚，其情况越复杂，患者的预后情况就越差。

手术治疗的适应证为：①内镜下夹闭失败的KimⅠ、Ⅱ型穿孔病例[4]；②临床感染症状不能控制，腹部体征在保守治疗期间不断加重；③手术器械残留或本身需要外科手术的胆胰疾病[5]。手术的方式主要包括胆囊切除、胆总管探查、穿孔修补、T管引流和腹腔引流术为主，具体手术方式应依据不同的损伤情况而定。

十二指肠穿孔的预防：理论上只要进行ERCP相关操作就有可能导致十二指肠损伤，因此我们因注意以下操作以降低十二指肠损伤。①乳头肌的扩张直径不能超过胆总管下端的直径[6]；②支架置入应尽量避免或者仅行有限的扩张[7]；③十二指肠乳头肌的胆管切开方向应保持11～12点钟方向，避免“拉链式”切开[8]；④ERCP相关器械的进入应在导丝的引导下进行；⑤尽量用乳头肌扩张来代替乳头肌大切开，以减少II型穿孔发生的概率[9]；⑥十二指肠乳头开窗必须由有经验的内镜医师完成。

3.2出血ERCP术后出血其发生率约为2%左右，出血的危险因素主要有以下几点：①术前应用过抗凝药物；②凝血功能异常；③乳头肌切除术的出血；④医疗单位应用该技术开展之初的经验不足。 ERCP术后没有明显的临床症状的病人，其出血会自行停止。对于出现呕血、血红蛋白显著下降的大出血患者，则需要进一步妥善处理[10]。最常用并且有效的方法就是在出血点周围注射肾上腺素，但仍有部分患者(4%～16%)可能再次出血；对于伴有心血管疾病不适合注射肾上腺素止血的患者，可用单极电凝或者氩气刀止血；另外，内镜下自膨式覆膜金属支架置入或者止血夹止血也是非常有用的止血方法。然而，当上述所有方法均无法达到有效止血时，则应考虑行血管栓塞术甚至开腹手术缝扎出血点。

3.3术后胰腺炎据文献报道[11]ERCP术后胰腺炎发生率约为1.0%～15.7%左右。其主要危险因素有：①个体因素：年龄小、女性、伴有乳头肌功能障碍、有慢性胰腺炎病史等；对于上述术后胰腺炎发生的高危病人，可以通过胰管支架置入引流胰液来降低胰管的压力，从而减少术后胰腺炎的发生，该方法也得到了众多学者专家的认可[12]。目前研究发现5Fr短支架具备较高的术后移位率，可作为较为理想的预防性胰管支架置入[13]。②操作技术因素：胰管造影、器械多次进入胰管、困难插管、乳头肌开窗、胰管括约肌切开、胆总管结石残留和乳头肌球囊扩张等。因此，在行ERCP操作过程中，我们必须尽量减少上述事件的发生以降低术后胰腺炎的发生。

3.4其他损伤ERCP相关的胰腺十二指肠损伤还包括：手术器械断裂残留、支架造成十二指肠对系膜缘的穿孔、支架移位至门静脉并造成门静脉栓塞等罕见的并发症，本文不予一一讨论。总之，我们在行ERCP操作时须应用规范的操作来减少相关损伤的发生，避免因并发症引起的严重后果。

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ERCP analysis of clinical efficacy and complications of the treatment of common bile duct stones

RenWeipeng.

DepartmentofSurgery,TownshipHospitalsofChiniTown,Huadudistrict,Guangzhou510830,China

LiuYang.

DepartmentofGeneralSurgery,HuaduHospitalofNanfangMedicalUniversity,Guangzhou510800,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the treatment of common bile duct stones.MethodsCases received ERCP therapy from January 2012 to January 2015 were studied retrospectively，and evaluated the safety and efficacy of therapeutic ERCP in patients with common bile duct calculi.Results359 Cases of patients with common bile duct stones treated successfully with 347 cases，among them 9 cases unable to implementation of ERCP because of bad surgery tolerance，3 cases of intraoperative perforation to have surgical operation treatment． The stones were removed completely one time in 311 cases(89.6%). More than two times removing net calculi in 27 cases(7.8%). 9 cases were placed biliary stent (2.6%). Postoperative total bilirubin ERCP:61.7 ±103.8 μmol / l; Postoperative bilirubin direct: 34.7±59.6 μmol/l; Postoperative ALT:62.8±74.2 U/L; Postoperative AST: 48.3±61 U/L; Postoperative 2 h blood amylase was 115±162 U/L. It showed no significant difference (P>0.05).24 h blood amylase was 124.7±215.8 U/L，there was significant difference compared with before operation(P<0.05). Postoperative chills，fever, pain，jaundice have different degrees of ease. Postoperative liver function was improved significantly(P<0.05). The postoperative average length of stay in common bile duct stones was 4～ 6 days. Complications occurred in 16 cases，including 6 cases of acute pancreatitis，5 cases of acute cholangitis，3 cases of bleeding，perforation in 2 cases. After treatment they were cured and discharged.ConclusionERCP is safe，effective in treatment of common bile duct stones. It is an important means in treatment in bile duct diseases.

【Key words】ERCP; Common bile duct stones; Complication

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.021

(收稿日期：2015-11-24)