后外侧入路治疗踝关节骨折临床分析

肖诗梁，邹隆强，蔡幸健，曾广轩，陈少健，邓　刚，杨康华

(赣州市人民医院关节外科，江西　赣州　341000)



后外侧入路治疗踝关节骨折临床分析

肖诗梁，邹隆强，蔡幸健，曾广轩，陈少健，邓刚，杨康华

(赣州市人民医院关节外科，江西赣州341000)

摘要:目的：探讨后外侧入路切开复位内固定踝关节骨折的治疗效果。方法：回顾性分析我院2010年7月～2013年8月收治的踝关节骨折63例，采用后外侧入路切开复位内固定治疗。结果：术后随访8～36月，平均12月，术后未发生骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合、螺钉钢板断裂等并发症，按照AOFAS足踝评分系统评分，本组病例95～100分27例，90～95分30例，80～90分6例，平均95.7分，优良率90.47%。结论：后外侧入路治疗踝关节骨折可取得满意的骨折复位及临床疗效。

关键词：踝关节骨折；后外侧入路

踝关节骨折是涉及关节面的复杂骨折，其损伤机制较复杂，需要解剖复位及坚强内固定，并早期康复功能锻炼，促进关节功能的恢复。踝关节骨折的发生率1/800，并主要集中在高能量损伤的青年男性患者及低能量损伤的老年女性患者，踝关节骨折的治疗可以保守或者手术治疗[1]。踝关节骨折的手术治疗方式主要有1/3管型钢板，腓骨远端解剖板、重建板，克氏针，张力带，髓内钉，螺钉等。本组63例患者采用后外侧入路切开复位内固定，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组63例闭合性踝关节骨折，男35例，女28例，年龄19～55岁。外伤原因：车祸伤32例，扭伤13例，重物压伤7例，高处坠落伤11例；双踝骨折35例，三踝骨折28例；旋后外旋型23例，旋前外旋型18例，旋前外展型13例，旋后内收型9例。术前均完善三维CT、下肢深静脉彩超检查，外伤距手术时间为5～13天，平均7.6天。

1.2治疗方法手术采用漂浮体位，采用连续腰硬外麻醉或全麻，麻醉开始后，静脉滴注抗生素预防伤口感染，常规在气囊止血带控制下手术，采用标准的踝关节后外侧入路，切口沿跟腱外侧与腓骨后缘之间的中心走形，长度根据腓骨骨折固定的需要，长约8～15 cm，切口皮肤，皮下组织及深筋膜，保护好腓肠神经及小隐静脉，显露腓骨长短肌腱，将腓骨长肌腱牵向外侧显露外踝骨折端，沿长屈肌外缘分离至胫骨后方，显露踝关节后侧关节囊及后踝。三踝骨折患者，首先复位的是外踝，根据术前分析的Lauge-Hansen分型，逆损伤机制复位，解剖复位外踝并临时固定，检查后踝及下胫腓联合韧带是否损伤，如后踝骨折解剖对位，用1/3管型钢板或加压钢板固定外踝，再次检查后踝关节面，对于累及1/4以上胫距关节面的后踝骨折，解剖复位后桡骨远端T型板固定或2枚4.5 mm松质骨螺钉固定，外踝骨折解剖复位后，改仰卧位，内踝骨折大部分情况下已经复位，闭合复位后常规用1～2枚4.5 mm松质骨螺钉垂直骨折线固定，内踝骨块较小可选择张力带克氏针内固定。骨折复位固定完成后踝关节内旋20°位X线检查骨折复位固定应符合：①关节间隙均等及平行；②胫腓连线完整；③距骨外侧和腓骨尖部形成圆弧线完整。行踝关节应力实验及应力位摄片，判断下胫腓韧带的稳定性，对于合并下胫腓联合损伤的患者，应在踝关节功能位，平行胫骨下关节面于胫距关节面上方2～3 cm处用1或2枚皮质骨螺钉自后外向前内25°～30°穿入，螺钉穿透3层骨皮质。

1.3术后处理术后常规石膏托踝关节功能位固定4周，术后患肢三角架抬高消肿，给予预防感染，常规镇痛等治疗，术后1周开始踝关节背伸，跖屈功能锻炼，每天3次，每次30分钟，术后定期摄片复查，大约6～8周扶拐逐渐负重行走，术后8周取出下胫腓固定螺钉。

2结果

术后所用患者均Ⅰ期愈合，无深部感染及骨髓炎的发生，术后随访8～36月，平均12月，骨折均愈合，愈合时间10～16周，无畸形愈合，螺钉钢板断裂等并发症，完全负重行走时间为12～17周，按照AOFAS足踝评分系统评分，本组病例95～100分27例，90～95分30例，80～90分6例，平均95.7分，优良率90.47%。

3讨论

踝关节是人体最大的负重关节，踝关节组成复杂，由骨性结构胫腓骨远端，距骨及韧带结构下胫腓复合体，内外侧韧带系统构成，踝关节的运动由围绕横轴的跖屈，背伸活动，围绕纵轴的内旋，外旋活动，围绕矢状轴的内翻外翻活动。踝关节骨折的分型较多，主要有(1)Lauge-Hansen，(2)Danis-Weber，(3)AO-OTA分型，临床最实用的是Lauge-Hansen，因为其解释了踝关节骨折的受伤机制及指导骨折的复位治疗。踝关节骨折是关节内骨折，需要解剖复位，若复位不良或复位丢失，将带来后期的创伤性关节炎，长期慢性疼痛，增加患者痛苦及负担。踝关节承担人体重量，人体行走和跳跃最重要的背伸和跖屈都依赖踝关节完成，内固定术后早期的康复功能锻炼，预防关节僵硬。

后外侧入路比传统入路治疗踝关节骨折具有良好的手术视野，可同时显露外踝及后踝的骨折，直视下解剖复位外后踝关节面骨折并坚强的固定，有利于早期康复功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生。Mingo-Robinet等[2]研究发现后外侧手术入路治疗踝关节骨折的疗效至少优于其他手术入路，樊健等[3]采用后外侧入路在老年骨质疏松患者的治疗中取得了良好的疗效。后外侧入路显露后外踝的时候需要避免医源性的腓肠神经损伤，要求手术者要有丰富的经验。

外踝是踝关节重要的组成部分，腓骨负担人体约1/6的重量，外踝关节与腓骨纵轴形成10°～15°的外翻角。踝关节背伸时，距骨外旋，距骨体前部较宽部分进入踝穴，腓骨同时发生向后外侧的移动及外旋活动适应距骨的运动。踝关节跖屈时距骨体内旋后部较窄部分进入踝穴，踝关节不论出于什么位置，距骨均与踝穴各关节面紧密接触。腓骨的坚强固定能维持踝关节正常的运动功能，如果发生移位，距骨必然在外力作用下向外侧移位，外踝关节解剖学的特性及在踝关节运动过程中重要的作用决定了踝关节手术治疗时，外踝关节需要解剖复位及坚强的内固定并维持至骨折愈合，避免术后踝关节的再移位，早期恢复踝关节正常的运动，减少创伤性关节炎的发生。本组患者采用后外侧入路，根据每例骨折的Lauge-Hansen分型，首先逆损伤机制解剖复位外踝骨折，纠正短缩及旋转移位，对于骨折线位于胫腓联合以上时采用腓骨后外侧重建钢板，若骨折线位于胫腓联合以下时采用腓骨后侧的抗滑钢板，Minihane K P等研究发现骨质疏松的腓骨远端骨折后外侧抗滑钢板的利用相对于外侧钢板能显著提高其生物力学的稳定性[4]。

后踝骨折是否需要内固定治疗一直是踝关节骨折治疗中的热点问题，既往的研究发现后踝骨折块>25%关节面，必须手术治疗，Langenhuijsen研究发现后踝骨折块≥10%是影响踝关节预后的重要因素，其建议后踝骨折块累及踝关节>10%的患者手术治疗，恢复关节面的应力面积，增加受力面，减少创伤性关节炎的发生[5]，Gardner等研究发现后踝骨折时，下胫腓后韧带完整性仍然存在，并与后踝骨折块相连[6]。踝关节骨折患者，当外踝解剖复位后，后踝骨折块通过下胫腓后韧带的牵拉一般都已经复位，同时后踝骨折块的固定有利于恢复下胫腓后韧带正常的解剖结构，维持踝关节的稳定性。本组28例三踝骨折，26例患者的后踝骨折块均超过关节面的10%，我们选择T型钢板固定，有利于维持骨折块的稳定，减少旋转不稳定的发生，有利于患者的早期康复功能锻炼。

内踝骨折在复位固定完外踝及后踝后大部分均复位，可以透视下闭合穿入垂直骨折线的螺钉固定或切开复位内固定。内侧三角韧带主要作用是控制距骨外旋倾斜，外移，限制足外翻；当外踝骨折固定后，三角韧带损伤一般不需要手术治疗[7]，王满宜等认为当断裂的三角韧带进入关节腔并影响距骨复位时，才有探查三角韧带的指征[8]。俞光荣等认为只要踝关节骨折固定后外翻应力下稳定，踝穴间隙正常，可不修复三角韧带损伤，对于踝穴位片示内侧间隙较对侧≥5 mm，距骨向外侧脱位或半脱位；踝关节内侧不稳定；踝关节骨折复位固定后，内侧间隙仍然增宽1 mm以上者，可能为断裂的三角韧带或软组织嵌入，需手术探查[9]。本组患者采用后外侧入路先复位固定外踝及后踝，内踝骨折在闭合情况下穿入螺钉固定或内踝弧形切口螺钉固定，未行三角韧带的探查，术后随访未发现踝关节外翻不稳定。随着生活水平的提高，我们认为对于合并明显的三角韧带损伤的患者可手术探查，减少晚期创伤性关节炎的发生。

下胫腓韧带损伤的处理需要丰富的临床经验，其损伤机制为踝关节外旋，极度背伸，踝关节损伤的患者中下胫腓韧带损伤的发生率为1%～11%，在运动损伤的患者中，其发生概率可增加至17%～74%[10-11]，术前应力位片是发现下胫腓韧带损伤的重要手段，但是外伤患者主要通过以下三点影像学来判断：(1)胫腓骨重叠宽度：标准踝关节正位片距离踝关节面1 cm处测量胫腓骨重叠的宽度，正常应>6 mm，踝穴位片应>1 mm；(2)胫腓骨间隙：标准踝关节正位或踝穴位片距离踝关节面1 cm处测量胫腓骨间隙，正常应<6 mm；(3)内踝间隙：应小于或等于距骨顶与胫骨远端关节面的间隙。术中主要通过hook test来判断下胫腓韧带是否损伤，内外踝骨折坚强内固定后，固定胫骨远端，用尖钩轻拉外踝，如活动超过3～4 mm的移位说明下胫腓韧带不稳定。本组患者术前术中检查后有15例下胫腓韧带不稳定，在踝关节功能位，平行胫骨下关节面于胫距关节面上方2～3 cm处用一枚松质骨螺钉自后外向前内25°～30°穿入，螺钉穿透3层骨皮质固定，术后8周取出下胫腓固定螺钉，未发生断钉。

康复锻炼仍然是踝关节骨折术后功能恢复重要的一方面，我们制定的康复功能锻炼计划包括术后常规石膏托踝关节功能位固定4周，术后患肢三角架抬高消肿，术后1周开始踝关节背伸，跖骨功能锻炼，每天3次，每次30分钟，其余时间仍然给以石膏托外固定，术后定期摄片复查，大约6～8周扶拐逐渐负重行走，骨折愈合后完全负重行走。

综上所述，本组踝关节骨折患者均通过后外侧入路切开复位内固定，术后短期效果理想，术后随访8～36月，平均12月，缺乏更长时间的临床观察，因此需进行长时间的随访，进一步深化对此种手术入路在踝关节骨折治疗中的疗效。但是此入路可直视下解剖复位外踝及后踝骨折并坚强固定，值得在临床实践中推广。

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Therapeutic Effect of Posterolateral Approach in Treatment of Ankle Fractures

XIAOShi-liang,ZOULong-qiang,CAIXing-jian,ZENGGuang-xuan,CHENGShao-jian,DENGGang,YANGKang-hua

(Dept.ofArticularSurgery,GanzhouPeople'sHospital,Ganzhou,Jiangxi341000)

Abstract:Objective:To explore the therapeutic effect posterolateral approach for Open Reduction and Internal Fixation of ankle fractures.Methods:Retrospectiveanalysis was adopted to analyze the data of 60 cases of ankle fractures admitted in our hospital from July, 2010 to August, 2013. Posterolateral approach was employed for open reduction and internal fixation of ankle fractures.Results:All selected patients were followed up for 8～36 months (average 12 months). There were no delayed union, bone ununion, malunion, and plate breakage. According to the AOFAS ankle evaluation system, the number of patients whose results was 95～100,90～95,80～90 was respectively 27,30,6. The total percentage of good to excellent clinical results was 90.47%.Conclusion:The posterolateral approach for Open Reduction and Internal Fixation of ankle fractures can provide satisfactory fracture reduction and clinical effect.

Key words:ankle fractures;posterolateral approach

中图分类号：R687.4

文献标志码：A

文章编号：1001-5779(2016)02-0238-04

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.022

(收稿日期：2015-07-28)(责任编辑：敖慧斌)