经皮微创锁定加压钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折疗效观察

严越茂,李世平,刘经宝,肖建兵

(广东省河源市源城区人民医院骨科,广东　河源　517000)



经皮微创锁定加压钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折疗效观察

严越茂,李世平,刘经宝,肖建兵

(广东省河源市源城区人民医院骨科,广东河源517000)

摘要：目的:探讨微创锁定加压钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效分析。方法：对采用微创锁定加压钢板治疗的20例肱骨近端骨折患者进行回顾性分析，依据Constant-Murley评分法进行疗效评估。 结果：手术时间60～ 150 min(平均 90 min)；20例患者获随访 5～18个月，平均9.5个月，全部骨性愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4.8个月。随访期 X 线片示骨折复位良好，解剖复位16例，接近解剖复位4例，无肱骨头缺血性坏死，无骨不连发生，无内固定物失效。按Constant-Murley评分标准，优(>90分)10例，占50.0%；良(80～89 分)7例，占 35.0%；可(70～79分)2例，占10.0%；差(<70分)1例，占5.0%。优良率85.0%。 结论：微创锁定加压钢板内固定治疗肱骨近端骨折术手术切口小，术中出血少，固定牢固，利于术后早期肩关节功能锻炼。

关键词：微创；肱骨近端骨折；锁定加压钢板

肱骨近端骨折多见于伴有骨质疏松的老年人，常见于跌倒撞击时，是骨折的好发部位，约占全身骨折 5%，占所有肱骨骨折 45%[1]，是临床上常见骨折，其治疗方法比较多，但是治疗难，预后较差。2014年9月至2015年8月，我科采用经皮微创锁定加压钢板技术治疗肱骨近端骨折20例，治疗效果好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组均为非开放性骨折，未伴随神经损伤及病理性骨折患者。本组患者 20 例，年龄 45～89 岁，平均 69.3岁。男5例，女15例。左侧15例，右侧5例。致伤原因：摔倒跌伤16例，车祸伤2例，高处坠落2例。按Neer分型[2]，2部分骨折9例，3部分骨折10例，4部分骨折1例。受伤至手术时间3～17 d，平均 8.6 d。

1.2手术方式患者取臂丛或全身麻醉，患者平卧位于手术台上，上半身抬高30°，患肩稍垫高，于肩峰下方两横指处(约2 cm)作一横弧形切口，长约4 cm。纵行三角肌钝性分离，显露三角肌下囊，三角肌下囊纵行切开并暴露肱骨大结节和骨折断端。行手法牵引复位，复位困难时可采用克氏针撬拨辅助复位，一定要纠正骨折端的内外翻及旋转移位，不强求解剖复位，C型臂X线机透视骨折线对位对线良好后，用3枚克氏针交叉暂时固定骨折，择长度合适的肱骨近端解剖锁定接骨板，经三角肌向肱骨远端插入，接骨板要紧贴于肱骨，钢板远端穿过于三角肌止点前方，避免多次操作，以免形成假道，接骨板位置位于肱骨结节间沟后缘约10 mm处，为防止术后肩峰出现撞击，接骨板上端位置不能超过大结节顶下方约5 mm处，在前臂要处于屈曲并稍外旋位时安放钢板，保持后倾角在20°～40°。骨折复位在C型臂X线机透视确定良好，钢板位置理想后，在肱骨干贴钢板相应处作一纵形切口约3 cm，行肌肉钝性分离，钢板远端3孔显露充分，钢板最上端螺孔处先钻孔旋入皮质骨螺钉1枚，将钢板贴服于肱骨，然后视骨折情况在近端旋入锁定螺钉4～6枚，远端再旋入锁定螺钉2 枚。对于复位后出现骨缺损或骨质疏松严重的患者，可酌情植骨。

1.3术后处理及功能锻炼术后常规予以抗感染治疗，如患者有骨质疏松情况，予抗骨质疏松药物治疗。术后屈肘固定 3～ 4周，术后第2～3天指导患者肩关节被动活动功能锻炼，适度活动患侧腕、肘关节，定期复查X线片。

1.4并发症本组采用微创锁定加压钢板治疗，20例患者骨折术后均无固定失败、无骨不连、骨缺血性坏死发生。19例患者6个月内达骨性愈合；1例患者于术后9个月延迟愈合。2例患者术后发生肩关节撞击征，其余患者肩关节活动度均恢复良好。

2结果

患者全部获随访 5～18个月，平均9.5个月，20例骨折全部愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4.8个月。手术时间 60～ 150 min(平均 90 min)，术中出血 230～ 420 mL，无输血。术后患者切口均恢复好，无感染等并发症发生，无肱骨头缺血性坏死，无血管、神经麻痹，无内固定物断裂。随访期X线片检查显示骨折复位恢复良好，未出现畸形愈合，16例解剖复位，4例接近解剖复位，根据Constant-Murley评分法[3]，优(>90分)10例，占50.0%；良(80～89 分)7例，占 35.0%；可(70～79分)2例，占10%；差(<70分)1例，占5%。优良率85%。

3讨论

肱骨近端骨折多见于骨质疏松的老年患者。老年患者骺端松质骨缺失，骨量减少，骨强度降低，肱骨干皮质骨变薄，因此肱骨干骺端成为骨折最常发生处，人口老龄化，发病率呈上升趋势[4-5]。肱骨近端解剖结构复杂，非手术治疗和传统切开复位手术治疗的常见并发症是肩关节挛缩及关节僵硬[6]。采用石膏治疗，可使肩和肘关节均僵硬，关节功能恢复时间较长。采用髓内钉骨不连发生率较高。传统锁定钢板内固定损伤大，手术切口长，需要骨膜剥离导致软组织血供差，骨质较差情况下，如骨质疏松等易出现内固定失败，早期不能进行功能锻炼而导致肩关节功能障碍，影响上肢功能的恢复。

经皮微创锁定加压钢板内固定治疗，手术切口小、损伤小，可尽量保护骨折端周围血运，行手法复位，不切开骨膜，保持骨膜血运良好，较少出现骨膜下血肿情况，利于骨折愈合；术后疼痛时间较短，有利于早期功能锻炼，较早的可以恢复肩关节功能[7]。对干骺端粉碎区域不受影响，对复杂类型骨折术后效果也较好。锁定加压钢板内固定成角固定设计，对疏松骨质和复杂粉碎性骨折效果好[8]，在锁定加压钢板两端植入 3～4 枚螺钉来固定骨块，钢板中段不再需要植入螺钉，使着力点分散，使钢板不易折断，遵循骨折生物学固定原则，可以减少接骨板对骨膜的压迫，减少对软组织的刺激，更有利于促进骨痂生长，微创钢板接骨技术是最佳手术方式。

总之，微创锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折治疗效果良好，创口小，对骨折部位显露不是很充分，需要精确把握手术适应证，术中需要使用 C 型臂 X 线机了解术中骨折部位复位状况。骨折移位严重者术中难以达到解剖复位者，不需要解剖复位，由于反复复位使周围软组织损伤加重，影响骨折愈合速度，骨化性肌炎发生率增加，影响关节功能的恢复[9]。早期积极的肩关节功能锻炼可以防止骨不连及骨坏死的发生，避免“冰冻肩”，尽最大可能恢复肩关节活动度。

参考文献：

[1]白海军，王心迎，吉旭彬，等. 锁定加压钢板微创固定治疗肱骨近端骨折[J].中国实用医药,2010(18):40-42.

[2]Neer C N. Displaced proximal humeral fractures. II. Treatment of three-part and four-part displacement[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1090-1103.

[3]Gardner M J, Griffith M H, Lorich D G. Helical plating of the proximal humerus[J].Injury,2005,36(10):1197-1200.

[4]Fjalestad T, Iversen P, Hole M O, et al. Clinical investigation for displaced proximal humeral fractures in the elderly: a randomized study of two surgical treatments: reverse total prosthetic replacement versus angular stable plate Philos (The DELPHI-trial)[J]. BMC Musculoskelet Disord,2014,15:323.

[5]Slobogean G P, Johal H, Lefaivre K A, et al. A scoping review of the proximal humerus fracture literature[J]. BMC Musculoskelet Disord,2015,16:112.

[6]Bell J E, Leung B C, Spratt K F, et al. Trends and variation in incidence, surgical treatment, and repeat surgery of proximal humeral fractures in the elderly[J]. J Bone Joint Surg Am,2011,93(2):121-131.

[7]肖学军，张光明. 微创锁定加压钢板内固定治疗23例老年肱骨近端骨折[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志,2011(2):101-104.

[8]朱琦，赵隆队，付余良. 锁定加压钢板经皮微创固定老年肱骨近端骨折[J]. 江西医药,2010(4):322-324.

[9]彭庆州. 经皮微创锁定加压钢板内固定治疗老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折临床观察[J]. 中医学报,2010(5):852-854.

Treatment of Humeral Proximal Fractures in Elderly People with Minimally Invasive Locking Compression Plate Fixation

YANYue-mao,LIShi-ping,LIUJing-bao,XIAOJian-bing

(Dept.ofOrthopaedics,YuanchengDistrictPeople'sHospital,Heyuan,Guangdong517000)

Abstract:Objective:To study the effects of minimally invasive locking compression plate(LCP) fixation in thetreatment of humeral proximal fractures in elderly people.Methods:From September 2014 to August 2015, 20 elderly patients with humeral proximal fractures treated by minimally invasive LCP in our hospital were analyzed retrospectively. Clinical outcome was evaluated according to Constant-Murley scores.Results:Operation time was from 60 to150 min with the average of 90 min. All patients were followed up for 5 to 18 months with the average of 9.5 months. Time for fracture healing was from 3 to 6 months with the average of 4.8 months. During the follow-up period, X-ray examination showed good reduction including 16 cases of anatomic reduction and 4 cases of near anatomic reduction.There were no malunion and no avascular necrosis of humeral head. Also, no nonunion occurred, no implants failure occurred in those cases. According to the Constant-Murley shoulder scores, the results showed excellent in 11 cases, good in 7cases, fair in 2 cases and poor in 1 case; the excellent and good rate was 85.0%.Conclusion:Minimally invasive LCP is an effective method for humeral proximal fracture in elderly people due to less blood loss and invasive, reliable fixation and satisfactory healing, in favor of early postoperative shoulder exercise.

Key words:minimally invasive;proximal humerus fractures;locking compression plate

中图分类号：R683.41

文献标志码：A

文章编号：1001-5779(2016)02-0252-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.027

(收稿日期：2015-09-18)(责任编辑：刘仰斌)