腹腔镜胆囊切除及胆总管切开取石术在基层医院的临床应用

黄三斌,林　聪,魏建华

(江西省永新县人民医院外一科，江西　永新　343400)



腹腔镜胆囊切除及胆总管切开取石术在基层医院的临床应用

黄三斌,林聪,魏建华

(江西省永新县人民医院外一科，江西永新343400)

摘要：目的:评价腹腔镜胆囊切除及胆总管切开取石术在基层医院的临床应用效果。方法：回顾分析2012年6月至2015年9月行腹腔镜胆囊切除术及胆总管探查取石术(LCBDE)治疗胆囊结石并胆总管结石32例的临床资料。结果：该术式具有微创优势，出血量少，结石残留率低，术后并发症少，住院时间短。结论：LCBDE值得在基层医院广泛开展和推广，具有明显的社会效益和经济效益。

关键词：胆囊结石；胆总管结石；基层医院；腹腔镜

胆囊结石合并肝外胆管结石的发病率为12%～21%，目前其治疗仍以外科手术为主[1]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊结石治疗的金标准，胆总管结石的微创治疗目前存在多种方式，包括内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)+腹腔镜胆囊切除术(LC)，腹腔镜胆囊切除术(LC)+内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)，腹腔镜胆囊切除术(LC)+胆总管探查取石术(LCBDE)，腹腔镜胆囊切除术(LC)+术中内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(LC+IOEST)，哪种方式更具有优势存在争议，与其他方式相比LCBDE具有创伤更小、医疗费用低等优势而在全球广泛开展[2]。尤其在县及县级以下基层医院，由于医疗条件和设备的限制在无法开展EST的情况下，LCBDE更具有优势，更应广泛得到开展和推广。我院对32例胆囊结石合并胆总管结石的患者采用LCBDE术式进行治疗。现分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组选取心肺功能良好、无其他系统严重合并症的胆囊结石合并胆总管结石患者32例，其中男14例，女18例，年龄41～79岁，平均58岁，患者均有右上腹反复疼痛病史，全部患者均行B型超声及MRCP检查明确诊断为胆囊结石及胆总管结石，确定结石部位，同时经MRCP排除肿瘤。其中急诊入院17例，择期入院15例，其中20例有不同程度的黄疸及肝功能损害，肝功能损害严重者术前常规护肝对症支持治疗，肝功能改善后再择期手术，胆总管直径1.0～2.4 cm，平均1.45 cm。

1.2手术方法 采用气管插管全身麻醉，取头高脚低并适当的左侧卧位，穿刺孔选择同腹腔镜胆囊切除术的“三孔法”，起初几例采用LC的“四孔法”，剑突下穿刺孔稍偏右，常规建立二氧化碳气腹12～14 mmHg，进腹后先解剖胆囊前后三角，处理胆囊动脉，用生物夹结扎胆囊管(防止结石掉入胆总管)，暂不切除胆囊以备行胆总管探查时做牵引，更好的显露胆总管(操作熟练后均先切除胆囊)，显露肝、十二指肠韧带，切开胆总管前腹膜，穿刺证实胆总管后用电凝钩纵行切开胆总管0.5～1 cm，切开位置应选择在胆总管前壁胆囊管与胆总管交汇处下0.5 cm的无血管区[3]。注意勿损伤胆总管后壁，胆总管壁电凝止血，吸出胆汁，用分离钳夹出结石装入标本袋内，再从剑突下偏右Trocar孔内放入胆道镜，探查胆管，发现结石用取石网篮取出结石，对于较小结石可以用导尿管插入胆总管用生理盐水加压冲洗，利用水压将结石冲出并取出，注意及时将小结石装袋以免滑入腹腔，对于无法活动的较大结石均采用钬激光碎石后取出，直至结石取净。术中根据结石是否取净、胆总管内径大小、胆总管下段是否有良性乳头狭窄(BPS)，Vater壶腹是否通畅等情况决定是否行胆总管Ⅰ期缝合还是置T管引流[4]。本组病例中行胆总管Ⅰ期缝合20例，置T管引流12例，二者均采用4-0微乔线缝合胆总管，缝合胆总管时先缝近肝段，再缝下端，缝线第一个结要打外科结，且应打四个结以上，以免松脱，胆总管Ⅰ期缝合时也可连续缝合，视个人习惯和操作熟练程度决定，置T管患者缝合胆总管后均冲洗T管，以适中压力为好，如有明显渗漏应加针缝合。最后切除胆囊。本组病例均常规于文氏孔底置入腹腔负压引流管并于C孔引出体外固定。

1.3术后处理手术结束拔除胃管，术后常规应用抗生素，予以护肝对症支持治疗。术后第一天下床活动并进流质饮食，术后3～5天拔除腹腔引流管，置T管患者术后3～4周行T管逆行胆管造影，证实无残留结石、胆总管下段通畅拔除T管。

2结果

本组32例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹，手术时间120～240 min，出血量少，32例均已全部取石干净，取石率100%，术后1例患者出现胆漏，但未引起腹膜炎症状体征，一个月形成窦道后拔除腹腔引流管，术后无胆道狭窄、出血、诱发胰腺炎及切口感染等严重并发症。住院时间5～9天，平均6.8天，术后随访无复发病例。

3讨论

胆囊结石合并胆总管结石患者手术方式有多种，包括EST+LC,LC+EST,LCBDE,LC+IOEST,以及开腹胆囊切除+胆总管探查术，一般认为LCBDE的适应症有[5]：胆囊结石合并继发胆总管结石；原发性胆总管结石；原发或继发性肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石；B超检查示胆总管内径>1 cm，既往无胆道手术史；肝内外胆管无明显狭窄；胆总管内径<0.8 cm属于相对手术指征。禁忌症包括腹腔内严重粘连；肝内外胆管明显狭窄需手术解除；有胆囊癌或胆管癌；肝硬化门静脉高压及凝血机制障碍。由于基层医院条件、人才和设备的限制，多数基层医院未能开展EST，同时以上适应症病例发病率又高，尤其在农村贫困地区，因此采用哪种手术方式治疗既有利于患者恢复，又经济实用，常常是基层医院外科医师头痛的事情，我院自2012年6月份以来，采用LCBDE术治疗胆囊结石并胆总管结石取得了满意的疗效，该术式对患者的创伤小、恢复快、术后并发症少，既经济又实用，既避免了传统开腹手术对患者的巨大创伤和打击，又在基层医院就能达到上级医院的微创治疗效果，尤其对于胆总管Ⅰ期缝合患者避免了带T管的一系列困恼与不适。值得在基层医院广泛推广，具有良好的经济效益与社会效益。由于LCBDE对器械和术者要求较高，因此术者必须具有熟练的腹腔镜操作技术，尤其是具有熟练的腹腔镜下缝合打结技术以及胆道镜操作技术。

参考文献：

[1]詹国庆，竹锡锋，董国钢.两种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石232例[J].腹部外科，2012,25:227-229.

[2]周勇，刘金刚.腹腔镜胆道探查术与胆胰肠结合部损伤[J].中国实用外科杂志，2013，33(5)：368-369.

[3]黄雄，熊苏娥，熊刚强，等.腹腔镜胆总管探查术64例临床分析[J].中国现代手术杂志，2008,12:264-165.

[4]黄三斌，黄勇坚，林聪.腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合胆总管20例[J].腹部外科，2013,26:73.

[5]李良标，章根友，杨琎.腹腔镜胆总管切开取石术51例体会[J].腹部外科，2012,25：190.

中图分类号：R657.4+2

文献标志码：A

文章编号：1001-5779(2016)02-0265-02

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.033

(收稿日期：2015-10-14)(责任编辑：刘仰斌)