急性百草枯中毒护理进展

2016-03-10吴凤菊朱海燕杨秋苗

护理研究 2016年11期

关键词：急救护理

吴凤菊，杨　丽，朱海燕,杨秋苗

急性百草枯中毒护理进展

吴凤菊，杨丽，朱海燕,杨秋苗

摘要:综述了急性百草枯中毒的机制、临床表现、急救护理，总结洗胃及灌肠、血液净化、药物治疗、氧疗、消化道护理、心理护理等要点，为临床护士及研究者开展对百草枯中毒的急救护理和研究提供参考。

关键词：百草枯；急性中毒；急救护理；中毒机制

Nursing progress on patients with acute paraquat poisoning

Wu Fengju，Yang Li，Zhu Haiyan，et al

(First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology，Guangxi 545002 China)

AbstractIt reviewed the mechanism，clinical manifestation，emergency care of acute paraquat poisoning，and summarized gastric lavage and enema，blood purification，drug therapy，oxygen therapy，digestive tract nursing，psychological nursing and points.It provided references for clinical nurses and researchers to emergency nursing and research of paraquat poisoning

Key wordsparaquat；acute poisoning；emergency nursing；poisoning mechanism

百草枯(paraquat，PQ)又名对草快，其20%的溶液称克无踪，是一种有机杂环类触杀、灭生型高毒性除草剂。百草枯主要中毒途径是口服，其次是皮肤接触、吸入、植物残留等，与土壤接触后失活[1]。口服中毒者死亡率为60%～80%[2]，其主要死因早期为急性肺损伤(ALI)，后期进展为不可逆性肺纤维化[3]。现对百草枯中毒机制、临床表现、护理要点进行综述，旨在为临床对百草枯中毒的救护及研究提供参考。

1中毒机制

百草枯中毒的ALI机制复杂，目前认为主要与炎症反应、氧化损伤、基因异常表达等有关。在百草枯中毒肺损伤过程中，巨噬细胞参与早期肺泡炎症反应及后期肺纤维化改变，尤其在肺纤维化的过程中发挥重要作用[4]。百草枯在肺内聚集主要与肺内聚胺类的物质摄取系统有关[5]。水通道蛋白1(AQP1)、水通道蛋白5(AQP5) 参与百草枯中毒ALI的形成，其表达与肺损伤、水肿程度呈正相关[6]。在百草枯中毒的过程中，肺部活化调节趋化因子(PARC)的浓度在肺泡上皮修复和肺纤维化的发生和发展过程中起重要作用，PARC作为主要由巨噬细胞表达的细胞因子，PARC的浓度可以有效地评估肺纤维化进展程度[7]。百草枯可通过自由基对Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞及气管Clara细胞造成毒性损伤，还可通过损伤线粒体脱氧核糖核酸(DNA)损伤、改变细胞膜通透性、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)过度消耗、细胞支架的破坏及对超氧化物歧化酶(SOD)抑制等造成对细胞的损伤[8-9]。

2临床表现

2.1症状和体征口服百草枯后可致口腔、舌、咽、食管黏膜糜烂或溃疡,严重者可出现穿孔，还可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、肝功能损害和消化道出血等[10]。口服百草枯<20 mg/kg，临床症状不典型或仅限于胃肠道症状，预后较好；口服百草枯20mg/kg～40 mg/kg,病人多出现肾衰竭及肺纤维化，多数于2周～3周后死亡；口服百草枯>40 mg/kg可迅速出现包括循环衰竭在内的多脏器功能衰竭以及晚期肺纤维化,可致呼吸衰竭[11]。

2.2影像学表现百草枯中毒的临床病理过程包括炎症-肺水肿、出血-纤维化，与CT表现支气管血管束增粗-毛玻璃样改变-实变-纤维化的过程基本相符，且具有相对分期特征，有助于临床对病情的及时评估，从而指导临床治疗。百草枯中毒肺损伤的过程是肺泡上皮细胞主动摄取百草枯后引发早期破坏，从而导致肺泡炎、肺水肿、炎性细胞浸润的实变[12]。如果此时血液内百草枯持续存在，并由肺上皮细胞继续摄取浓集，则肺内毒素浓度会持续升高而致损伤加剧，早期以肺通气过度、毛玻璃样改变为相对特征；中期以广泛毛玻璃样改变、肺间质改变、肺实性变和渗出性病变为主；晚期以肺实变、渗出及广泛纤维化为主[13]。CT表现与服毒剂量及临床救治时间、治疗措施有关。

3护理进展

3.1减少毒物吸收

3.1．1洗胃及灌肠百草枯属联吡啶类除草剂，易溶于水，遇碱分解，经消化道摄入后胃内吸收较少，主要经空肠吸收。一般经过6 h～12 h，消化道中的百草枯大部分进入血液循环，并迅速分布到全身各组织。阻止毒物吸收的主要措施包括脱离中毒现场、清洗、催吐、洗胃与吸附、导泻等。土壤对百草枯有很强的吸附能力，当百草枯残留物与土壤接触时，土壤中的黏土及有机物质会迅速吸收百草枯中的活性成分，并将其牢牢吸附在土壤中，使百草枯迅速失去活性。临床通常使用15%漂白土及20%甘露醇交替口服导泻或以20%甘露醇导泻或硫酸镁导泻[14]。院前、院中、重症监护病房(ICU)三位一体急救护理路径用于综合救治急性百草枯中毒，可以为病人赢得有效抢救时机[15]。应用联合治疗与序贯式全胃肠道灌洗法即可减轻中毒病人肝、肾、肺、胰腺等脏器损伤程度，减少电解质紊乱等并发症，降低病人病死率，延长病人的生存时间[16]。百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”推荐[17]：在洗胃后，立即采用“白+黑方案”进行全胃肠洗消治疗，“白”即十六角蒙脱石(因漂白土无药准字号，以十六角蒙脱石替代)，“黑”即药用炭。具体用法：十六角蒙脱石30 g 溶于20% 甘露醇250 mL中，分次服用；药用炭(粉剂)30 g溶于20% 甘露醇250 mL中，分次服用。首次剂量2 h 内服完，第2 日及以后分次服完即可。第3日、第4 日甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释。洗胃过程中注意观察病人的意识和反应，进出体液量是否平衡，洗出液性质、颜色等[18],导泻时注意动作轻柔，速度缓慢，观察有无消化道出血征象[14]。

3.1.2血液净化护理血液灌流(hemoperfusion,HP)是指血液借助体外循环通过装有固态吸附剂的装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的，是有效清除体内毒物的治疗手段之一，成为急性中毒救治的重要措施。对于急性百草枯中毒病人，强化HP可以持续清除体内蓄积的毒物，对于缺乏特效解毒剂的毒物中毒更为重要。血液净化可有效消除体内产生的炎性介质、氧自由基等产物，减少对组织器官特别是肺的损害，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱[19]。入院后及时给予足量、足疗程的血液灌流治疗，直到血、尿等样本中检测不到百草枯为止。唐树芝等[20]在病人入院后1 h～2 h进行HP治疗，应用3-2-1-1方案即第1日连续进行3次灌流，每次2.5 h；第2 日连续进行2次灌流，每次3.5 h ；第3 日、第4 日分别进行1次灌流，每次5.0h。灌流血流量150mL/min～200 mL/min，32 例中毒病人采用3-2-1-1 HP 方案后，有26 例病人完成了此方案并痊愈出院，6例病人死亡。在HP的基础上同时联合持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗百草枯中毒，结果发现其疗效明显优于单用HP治疗，且病人多器官功能障碍的程度也低于单用HP治疗者[21]。治疗过程中要密切观察循环管道的血液颜色及动静脉壶壁、滤网有无血凝块发生；观察病人有无皮下出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血；严密监测动脉压(PA)、静脉压(PV)、滤器前压(PBE)、跨膜压(TMP)、滤出液压(PD2)、滤器下降压(PFD)的变化情况，认真做好各项记录，若有异常变化及时通知医生。

3.2药物治疗的护理目前百草枯中毒尚无特效解毒剂，早期、足量给予糖皮质激素、环磷酰胺、血必净、乌司他丁等药物联合应用，可抗氧自由基，阻止肺纤维化形成[22]。谢媛等[23]利用糖皮质激素联合沙利度胺对84例急性百草枯中毒病人进行救治，存活41例，占48.8%。AQP1、AQP5参与百草枯中毒ALI的形成，其表达与肺损伤、水肿程度呈正相关，提高临床上对百草枯中毒ALI病人的AQP1、AQP5 水平或活性，增强肺水肿病人的肺水清除率，降低其早期死亡率，可能成为治疗百草枯中毒肺水肿的一个新途径[24]。二烯丙基硫化物(DAS)具有抗炎活性，腹腔注射DAS 能降低百草枯诱导大鼠ALI时的肺部毛细血管通透性增加，减轻肺水肿，抑制肺组织中细胞核因子酉乙蛋白(NF-KB)、肿瘤坏死因子α(TNF-α) 表达，改善肺组织炎症病理改变,为治疗百草枯中毒提供了新的治疗前景[25]。肝脏是百草枯中毒重要靶器官之一，临床上常有百草枯中毒引起肝损伤、肝衰竭，姜黄素通过作用于NF-KB炎症激活通路，下调NF-KB的表达，使肝组织TNF-α、白细胞介素1 β(IL-1 β)水平下降，进而减轻肝组织的炎症反应，对急性百草枯中毒所致肝损伤有一定的保护作用[26]。输注激素、环磷酰胺时要严防药物外渗，防止局部组织坏死。密切观察病人有无腹痛及消化道出血等情况。环磷酰胺可导致消化道反应，如恶心、呕吐，白细胞下降等骨髓抑制现象，多观察病人精神变化，多询问病人主诉，加强病人口腔护理，积极预防呼吸道及全身感染[27]。

3.3氧疗护理百草枯中毒后产生多系统毒性,百草枯对肺组织有较强亲和力,早期表现为上皮细胞受损,肺泡内出血、水肿,炎性细胞浸润,晚期出现肺泡内及肺间质纤维化,是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种变异形式，是百草枯中毒病人的主要死亡原因[28]。百草枯中毒者吸氧可促进氧自由基形成，加重肺损伤，原则上应避免常规吸氧。因早期吸氧会加重病人肺部的损伤，故应正确进行氧疗，严格控制或限制给氧浓度、流量及时机，避免盲目用氧。目前对百草枯中毒毒理机制的认识，建议将PaO2<40 mmHg或ARDS作为氧疗指证[13]。正确指导病人行肺功能锻炼，动态监测血氧饱和度、血气分析，定期拍摄胸部CT，了解其肺部损伤情况,必要时可使用机械通气。

3.4消化道护理局部接触百草枯中毒的表现主要为接触性皮炎和黏膜化学烧伤；呼吸道吸入则出现鼻出血、鼻咽刺激症状(喷嚏、咽痛、充血等)及刺激性咳嗽。由于毒物烧伤黏膜，病人口腔、舌部、咽部及胃黏膜均可发生溃疡、疼痛，应做好口腔护理，予以康复新液、银尔通液漱口，促进溃疡愈合，并给予胃黏膜保护剂[29-30]。百草枯中毒导致口腔黏膜损伤，在彻底洗胃后予碳酸氢钠液漱口，口腔局部用棉签蘸十六角蒙脱石混悬液涂抹，4 h 1次，用药后30 min内禁食、禁饮；重度病人可在正常用药间隔时间内用十六角蒙脱石3 g加生理盐水200 mL稀释后进行含漱。同时口服十六角蒙脱石混悬液4 h 1次，用药后30 min内禁饮，口服后应经常更换体位，使之与胃黏膜充分接触，促进止血[31]。口腔黏膜化脓时，先用0.1%～0.3%过氧化氢溶液涂拭创面，再用配制的漱口液(生理盐水500 mL加甲硝唑1 g、地塞米松5 mg)含漱,2 h 1次，对食管、胃灼烧所致疼痛者，可给予1%利多卡因含咽[32]。临床资料证实，经鼻插入液囊空肠导管实施胃减压和肠内营养支持，有效降低毒物对消化道的损害，避免或减少消化道并发症的发生[33]。

3.5心理护理百草枯中毒常见的两种原因:即误服或自服，多因家庭纠纷而服毒。无论是在疾病早期的急救，还是后期的治疗或者放弃治疗，中毒者意识均清楚，其焦虑、恐惧心理会影响抢救和治疗效果，因此注意病人不同时期的心理反应及需求，并加以分析，有的放矢进行心理疏导，使其能保持平稳的心态，从而达到治疗的目的[34]。

4展望

百草枯中毒无特效解毒剂，治疗以减少毒物吸收、促进体内毒物清除、防治肺损伤和对症支持为主。医护人员早期尽可能在中毒后反复洗胃、导泻、血液净化以及抗氧化等综合抢救措施配合消化系统、呼吸系统、心理方面等对病人进行积极救治，以争取延缓病人生命。在积极救治病人、为病人提供优质护理的同时，护理人员亦需要了解病人家属在病人住院期间的情感体验，为病人家属提供心理疏导和心理支持，减轻病人家属心理压力，促进身心健康。

参考文献：

[1]Yoon SC．Clinical outcome of paraquat poisoning[J]．Korean J Intem Med，2009，24(2)：93-94．

[2]Gawarammana IB,Buckley NA.Medical management of paraquat ingestion[J].Br J Clin Pharmacol,2011,72(5):745-757.

[3]Meng X，Wang R，Gao S，etal．Effect of ulinastatin on paraquat-induced-oxidative stress in human type 11 alveolar epithelial cells[J]．World J Emerg Med，2013，4(2)：133-137．

[4]梁贤凯，刘彤彤，姜德友，等.肺部活化调节趋化因子在急性百草枯中毒的表达及意义[J].中国急救医学,2014,12(34)：1142-1143.

[5]孙健波，顾鹏毅，李刚，等．孟鲁司特对百草枯所致大鼠肺损伤的治疗作用[J]．中华急诊医学杂志，2012，21(11)：1198-1204.

[6]张天喜，喻安永，潘勇，等.急性百草枯中毒大鼠肺损伤与水通道蛋白1和5表达的相关性研究[J].中国急救医学，2015，35(2)：154-156.

[7]Tsicopos A,Chang Y,Ait Yahia S,etal.Role of CCL18 in asthma and luang immunity[J].Clin Exp Allergy,2013，43(7):716-722.

[8]王金柱，李莉.急性百草枯中毒肺损伤机制及应用机械通气治疗的进展[J].中国急救医学，2014,35(5)：459-462.

[9]孙楠,翟磊,石理华,等.短时连续性血液净化治疗在多发伤合并多器官功能障碍治疗中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,7(1)：51-53.

[10]王金春，李艳辉.胃肠道净化治疗在百草枯中毒中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,7(3):269-270.

[11]孔凡俊，林凤进，刘思管,等.急性百草枯中毒60例救治分析[J].中外健康文摘，2013，10(18):231-232.

[12]Baltazar T，Dinis-Oliveira RJ，Duarte JA，etal.Paraquat research：do recentadvances in limiting its toxicity make its use safer，research.Do recent advances in limiting its toxicity make its use safer[J].Br J Pharmacol,2012,168(1):44-45.

[13]中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)[J].中国急救医学,2013,33(6):484-490.

[14]张丽丽，全金梅，燕朋波.急性百草枯中毒的临床护理[J].中华灾害救援医学，2015，3(1)：55-56.

[15]强杰，李梦玲.三位一体急救护理路径在综合救治急性百草枯中毒中的应用[J].护理研究，2010，24(7C):1926-1927.

[16]赵波，代景斌，李君，等.序贯式全胃肠道灌洗法治疗急性百草枯中毒的临床研究[J].中华劳动卫生职业病杂志，2015，33(3)：213-215.

[17]百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”专家组.百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”(2014)[J].中国工业医学杂志，2014，27(2)：117-119.

[18]蒋桂荣.床边血液灌流在百草枯中毒病人中的应用及护理[J].全科护理，2014，12(25):2371-2372.

[19]孙亮,李国峰,燕朋波,等.贝朗Diapact 持续肾脏替代治疗机双罐串联及双罐并联血液灌流的应用[J].中国医疗设备，2013，28(2)：88-90.

[20]唐树芝，张红梅，武海英.血液灌流3-2-1-1 方案对百草枯中毒患者的急救疗效及其预后[J].中华危重病急救医学,2015,27 (4):310-311.

[21]邹其银，李海峰，朱俊.早期血液滤过联合血液灌流治疗急性百草枯中毒临床疗效分析[J].中华危重病急救医学，2014，26(6)：442-444.

[22]李海峰，刘海波，及志勇.成功救治大剂量百草枯中毒患者1例[J].中华危重病急救医学，2015，27(4)：314-315.

[23]谢媛，许宗明，杨亚非.84例口服百草枯中毒患者的救治及随访分析[J].中华危重病急救医学，2015，27(4)：312-313.

[24]张天喜，喻安永，潘勇.急性百草枯中毒大鼠肺损伤与水通道蛋白1和5表达的相关性研究[J].中国急救医学，2015，35(2):154-156.