胡珂主任医师运用升脾降胃法治疗脾胃病的经验

陈燕珠 江西中医药大学2014级硕士研究生 330006 江西省南昌市东湖区阳明路56号

龚 莉*江西中医药大学附属医院 330006

指导 胡 珂

胡珂主任医师运用升脾降胃法治疗脾胃病的经验

陈燕珠 江西中医药大学2014级硕士研究生 330006 江西省南昌市东湖区阳明路56号

龚 莉*江西中医药大学附属医院 330006

指导 胡 珂

脾胃病；升脾降胃法；气机升降；经验总结

脾升胃降，是指脾气的运动趋向是上升，胃气的运动趋向是下降。脾气升胃气降是脾胃之气协调平衡的本质。胡珂系江西中医药大学附属医院主任医师，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其从事内科临床、教学和科研工作30余载，善治脾胃等消化系统疾病。胡珂主任医师认为气机升降失常是脾胃病的基本病机，调畅气机是治疗脾胃病之关键。脾胃病具有易虚易实、易寒易热的生理特性，而现寒热互结、虚实错杂之候，单一的清热法、祛寒法或补益法都难以治愈，而调畅气机法则适应脾胃病的病机特性，既可平衡阴阳，又可斡旋气机，使脾胃气机升降调顺，阴阳平衡，从而达到调理脾胃、脾胃同治目的。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将其运用升脾降胃法治疗脾胃病的经验介绍如下，以供同道参考。

1 升脾降胃法理论渊源

《黄帝内经》首次阐明气机的升降出入的重要作用。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明脾胃处于吸收运输精微，通降浊气的中心，脾胃升降正常，水谷精微才能被机体正常吸收，敷布营养全身。东汉张仲景在《黄帝内经》脾胃升降相因理论的基础上，根据脾胃生理和病理特点，提倡治疗脾胃病应该顺应脾胃升降特性，首创辛开苦降之法，代表方为半夏泻心汤，该方寒温并用、升降兼施，善治寒热错杂所致的脾胃升降失常。李东垣在升降问题上，特别强调生长和生发的一面，他认为只有谷气上升，脾气生发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏。叶天士则明确脾胃分治原则，并提出“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和”的观点。

2 升脾降胃法理论基础

脾胃以膜相连，同居中焦，互为表里，关系密切，却有不同特性。脾胃属土，脾为湿土，喜燥恶湿，胃为燥土，喜润恶燥；脾主运化，胃主受纳；脾主升清，胃主降浊。如叶天士《临证指南医案》所说：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”脾胃有阴阳、气血、动静、运纳、刚柔、燥湿、升降以及互为体用等不同性能，表现在机体上彼此制约、相辅相成，维持生理功能的平衡协调。

气机升降失调的病理，在脾胃病中主要表现为升降不及、升降反作、升降失调三个方面。脾胃升清降浊既对立又统一，脾升是胃降的前提，胃降是脾升的保证。只有清气正常上升，浊气才可更好下降，而浊物之降又促使清气之上升，两者相得益彰。朱宗元教授认为脾胃气机升降失司，可演变成多种病理表现。就胃而言，有胃气不降和不降反升两种情况：胃气不降，则糟粕不能向下传递而生脘腹胀满疼痛、便秘等症；胃气不降反升可出现呃逆、嗳气、呕吐等症。对脾而言，有脾气不升和不升反降两种情况：脾气不升则不能运化水谷精微，从而出现痞满、腹胀、腹泻等症；脾气不足当升反降则中气下陷而出现脱肛、内脏下垂等症［1］。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”这概括了脾胃升降失常的表现。因此，脾胃气机升降失调与多种脾胃病密切相关，升降失调是脾胃发病的根源。

3 升脾降胃法临床运用

3.1 顺应脾胃升降之性，灵活应用升降药物 胡师认为，在临床实际运用中，升脾与降胃两法的药物用量并非等量齐观，而是在不同的病程阶段，根据脾气不升与胃气不降的孰轻孰重，以某一治法为主，另一治法为辅。治疗单纯的、轻的、初起的脾胃病时，可以单独使用升脾药或降胃药，但在治疗复杂的、重的、长期的脾胃病时，治脾应升为主，寓降于升；治胃应以降为主，寓升于降。

升脾法包括升提补气法、升阳祛湿法。前者适用于脾气虚弱，无以升清，中气下陷之证候，脾气不升为主者治以香砂六君子汤加味。脾气下陷者可用补中益气汤加减。升阳祛湿法适用于脾之清阳被遏、胃之湿浊不降之证，临床可在升阳益胃汤（黄芪、半夏、人参、独活、防风、白芍、羌活、陈皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、黄连、炙甘草）基础上加荷叶、葛根以升举清阳。

降胃法，主要有理气通降、通腑泄热、降胃导滞、升清降浊、辛开苦降、滋阴润降等法。气滞胃腑，胃脘胀痛，嗳气则舒，食后胀甚，常用药物枳壳、枳实、法半夏、厚朴、槟榔等。《灵枢·本输》言：“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。”《灵枢·平人绝谷》曰：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更实更虚，故气得上下。”故胃中积热，下及肠腑，热与肠中糟粕或宿食相结，肠腑不通，症见脘腹胀痛，按之更甚，大便秘结，舌红苔黄，脉滑有力者，选方大柴胡汤；肠腑不通甚者，可用小承气汤。饮食不节，食滞胃脘，脘腹疼痛，嗳腐吞酸，食欲差，口干苦，大便不调，舌苔厚腻者，选方保和丸加减，可加小剂量大黄加强导滞作用。胃失和降，湿浊上泛，湿阻气机，郁而化热，症见晨起恶心呕吐，口干、口苦或口粘腻不爽，口气秽臭，纳谷不馨，大便溏滞不爽，舌苔厚腻或黄或白，脉软滑或弦滑，湿浊为主者，可用平胃散；湿热为主者，常用藿朴夏苓汤合三仁汤加减；舌苔厚腻顽固者，可合半夏厚朴汤加强降浊；口苦明显者，加小剂量龙胆草2～3 g，苦寒降上逆胃气，清泄胃中郁热，且有健胃之功。脾虚胃实、寒热错杂者，饮食生冷、受寒易腹泻，大便溏薄，脉象偏虚，饮食稍辛辣则易胃痛、胃中灼热、咽喉干痛、口苦口臭、口腔糜烂，常用辛开苦降法之半夏泻心汤治之。胃阴不足者，胃腑失去濡润，胃降失司，则胃嘈杂似饥，食入觉胀，进食喜稀软而恶干硬，口干，舌红少苔，脉弦细，选方益胃汤或沙参麦冬汤加减；若兼阴液不足，大便秘结，如羊屎状，常加生地黄、何首乌、决明子、火麻仁；兼有胃热者加石膏、天花粉或知母。

3.2 重视肝肺升降对脾胃升降的作用 叶天士曰：“治脾胃必先制肝。”［2］肝主疏泄，协脾运化，助胃和降，所谓土得木而达。胡师认为，肝之疏泄不及，肝气郁滞，木不疏土，则肝胃不和，胃气不降，可见胃脘胀痛，兼涉两胁，嗳气频频，喜叹气，选方以四逆散为主，可加郁金、陈皮、青皮增强疏肝理气；肝主动，为风木之象，肝之疏泄太过，木旺乘土，常兼脾气虚表现，而现风善行而数变，具体可见脘痛及腹，或疼痛走窜，部位不定，肠鸣明显，大便不调，或见便前脘腹疼痛，便后痛减，排便急迫状，亦可兼眩晕头痛，性情急躁，选方以小柴胡汤合四逆散加减；脘腹疼痛明显者，重用白芍30 g，可加钩藤、白蒺藜、乌梅加强泻肝熄风之功。

4 典型病例

患者，女性，53岁，于2015年12月8日初诊，主诉：反复胃胀6年余。当日行电子胃镜检查示：慢性胃炎伴糜烂。现症见：胃胀，偶胃痛，嗳气，恶心欲呕，纳可，多食则痛泻，平日便秘与腹泻交替出现，以腹泻为主，便前腹痛，便后腹痛缓解，有时腹痛剧而肢凉汗出，排便不顺畅，舌淡红，苔黄白腻，脉沉细无力。辨证为胃气不降，肝旺脾虚，寒热错杂，治以疏肝和胃调脾、辛开苦降为法，处方：干姜3 g，黄芩6g，黄连6g，法半夏10g，党参10g，桂枝10 g，白芍20 g，生姜3 g，大枣3 g，麦芽20 g，焦山楂12 g，槟榔10 g，路路通15 g，木瓜15 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服，服上方10剂。2015年12月19日复诊，胃胀减轻明显，大便情况基本正常，多食易胀，偶有腹泻，便前稍有腹痛，舌淡红，苔薄白，脉沉细，守上方去桂枝、白芍、生姜、大枣、木瓜，加陈皮10 g，木香10 g，大腹皮12 g，继续服用20剂，胃胀、胃痛皆除。

按：患者胃胀、嗳气、便前腹痛、舌淡红、苔黄白腻、脉沉细无力，四诊合参，辨为胃失通降、肝旺脾虚、寒热错杂之证。由于胃热脾寒，升降失常而致胃胀、便秘与腹泻交替出现。又“脾主大腹”，“痛责之肝，泻责之脾”，脾络不通、肝脾不调则痛泻，故选用半夏泻心汤化裁，治以寒温并用、辛开苦降、调和肝脾。并加用桂枝温中沟通上下，木瓜、白芍柔肝缓急止痛，槟榔、路路通加强理气和降之效，生姜、大枣调和脾胃，药后肝气得疏，脾络得通，胃气得降，中焦气滞湿郁之象渐消，故胃脘胀明显减轻，大便渐畅，便前腹痛缓解，舌苔转薄白，但胃气不和之象仍在，故去桂枝、白芍、生姜、大枣、木瓜，而加用陈皮、木香、大腹皮以增理气消胀之功。

［1］王艳，麻春杰，王滨，等.朱宗元教授治疗脾胃病临床经验［J］.天津中医药，2010，27（6）：447－448.

［2］清·叶天士撰，苏礼等整理.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2013：304.

（2016－09－30 收稿/编辑 刘 强）

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