李宝玲运用补阳还五汤辨治老年性气虚血瘀型眩晕经验

方　庆　李宝玲



李宝玲运用补阳还五汤辨治老年性气虚血瘀型眩晕经验

方庆李宝玲

山西省中医院老年病科(太原 030012)

关键词：李宝玲；补阳还五汤；气虚血瘀；眩晕；名医经验

李宝玲，山西省中医院教授，主任医师，硕士生导师，北京中医药大学博士，全国著名脑病专家、首届国医大师张学文教授亲传弟子，从事临床教学工作20余年，临床经验丰富，遣方用药巧妙，擅长治疗失眠、焦虑、抑郁、眩晕、头痛、脑梗塞、脑出血等。笔者有幸聆听导师教诲，受益匪浅，现将李宝玲老师运用补阳还五汤治疗老年性气虚血瘀型眩晕的经验介绍如下。

1　病因病机

眩晕一证最早见于《黄帝内经》，称为“眩”“眩冒”；《灵枢·卫气》说“上虚则眩”；《灵枢·口问》又云：“上气不满，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”；明代张景岳又提出“无虚不作眩”的理论，他在《景岳全书·杂症谟·眩晕》中说：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼瘀者，不过十中一二耳[1]。”因此眩晕的基本病机主要是脑髓空虚，清窍失养，或者病邪上犯，扰动清窍，病位在于头窍，病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关，常见的病理因素有风、火、痰、瘀[1]。导师认为眩晕的病性以虚者居多，气血亏虚、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证，痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证，其最根本的是本虚标实，本虚中最关键的是气血虚弱，由于脾胃是后天之本，气血生化之源，老年人脾胃虚弱或久病不愈，气血耗伤过多，气血乏源，不能上承于脑，清窍失养发为眩晕则为本，脾胃枢机不利，后天之本不固，则变生他证，如风、火、痰、瘀等为标。正如《景岳全书·杂症谟·眩晕》中所说：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当补阳生气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补气，此皆不足之证也[1]。”

2　治法

眩晕的治疗原则不外乎补虚泻实，调整阴阳。导师在长期的临床工作中发现老年人气虚血瘀型眩晕最为多见，根据治病必求于本的理论，在治疗本病的过程中，当以补虚为主，尤其是老年人，气血常不足，尤当补气血以治本，在补气血的同时适当活血化瘀、祛风降火、化痰利湿等以治标。导师在长期的临床实践中运用补阳还五汤治疗老年性气虚血瘀型眩晕取得了肯定的效果。

补阳还五汤出自于清代王清任的《医林改错》[2]，方用黄芪、当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙，其功效为补气、活血、祛瘀，主治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩等；现常取其益气活血之效用于临床其他病证，多有良效[3]。本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”。治当以补气为主，活血通络为辅。本方重用黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正[4～5]。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。导师认为本方黄芪用量独重，但开始可先用小量(一般从30～60 g开始)，效果不明显时，再逐渐增加。脾胃虚弱者，加太子参、党参、白术以补气健脾；肾虚者加杜仲、牛膝、山萸肉以补肾填精；气滞者加柴胡、郁金以疏肝理气；痰多者，加制半夏、天竺黄以化痰；偏寒者，加熟附子以温阳散寒。

3　病案举例

王某，男，85岁，2014年9月19日初诊。

主诉：发作性头晕2月余，加重伴纳差7天。患者自觉于2月前无明显诱因出现发作性头晕，发作时自测血压150/100mmHg，20年前曾被诊断为高血压病，平素口服伲福达降压治疗，血压控制平稳。患者7天前无明显诱因出现眩晕症状加重，伴纳差。症见：发作性头晕，视物旋转，恶心，活动时头晕症状明显，双下肢发软无力，自觉疲乏，休息后症状略有所缓解，纳差，嗳气，自汗出，时有心悸，乏力，劳累后加剧，眠差，二便调。舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉细。辅助检查：电解质(—)，BNP(—)，血常规(—)。中医诊断：眩晕，属气虚血瘀型。治以益气活血，兼以健脾和胃、养心安神。方用补阳还五汤化裁。药用：黄芪30 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙10 g，太子参18 g，丹参30 g，莱菔子15 g，鸡内金15 g，焦三仙各30 g，炒酸枣仁30 g，麦冬10 g，五味子10 g，炙甘草6 g。予7剂，水煎服，日1剂，早晚2次空腹分服。

按：患者为老年男性，双下肢发软无力，自觉疲乏，自汗出，乏力，动则加剧，为气虚之候；气虚则无力推动血液运行，血不行则成瘀，患者见舌质暗，有瘀斑为瘀血之证；气虚则清阳不升，脑窍失养，故患者眩晕遇劳加重；气血不足，心神失养则心悸；故导师辨为眩晕气虚血瘀证，其病机为气虚血瘀，清窍失养；治法当以益气活血兼健脾和胃，方用补阳还五汤化裁。方中重用黄芪，大补脾胃之气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，为君药；配以当归补血活血，有“祛瘀而不伤正”之妙，太子参加强黄芪补气之力共为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参助活血祛瘀，地龙通经活络，莱菔子、鸡内金、焦三仙健脾消食和胃以固其本，炒酸枣仁、麦冬、五味子滋阴养心安神，上述共为佐药；炙甘草调和诸药。诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通，诸证可渐愈。

二诊：患者自述眩晕、心悸症状减轻，纳可，睡眠改善，二便调，但双下肢发软无力，自汗症状仍有，舌质淡暗，有少许瘀斑，苔薄白，脉沉细。上方诸药不变，改黄芪60 g，太子参20 g，以加强补气之功效，予7剂，服法同前。

按：患者眩晕、心悸症状减轻，饮食、睡眠改善，正气渐复，病情好转，但乏力、自汗症状仍有，应加大黄芪和太子参的用量，补气力量更佳。

三诊：患者眩晕、心悸症状大为减轻，自汗消失，纳佳，眠佳，二便调。舌淡，苔白，脉弦。上方继服7剂，眩晕、心悸症状基本消失。

按：患者眩晕、心悸、自汗、纳差等症状基本消失，预示着脾胃功能恢复正常，气血旺盛，脉络通畅。谨遵王清任“四两黄芪为主药”的遣方用药原则，加大黄芪的用量，气虚血瘀症候自消。

4　总结

眩晕是指因脑窍失养或邪犯清窍而引起的一种病证。眩即眼花或眼前发黑，食物模糊；晕指头晕，感觉自身或者周围事物旋转，站立不稳。两者常同时并见，故统称为“眩晕”[1]。老年人因年老体衰，脾胃功能不足，气血生化乏源，不能上承于清窍，脑窍失养，发为本病。本例病属眩晕气虚血瘀型，故运用补阳还五汤化裁治疗，取得了满意的效果。中医认为“治病必求于本”，本病例依据病史属气虚为本，血瘀为标，故补气为主兼以活血养血、健脾和胃、养心安神，此抓住了疾病的主要矛盾，因此能取得良好的治疗效果。补阳还五汤本用来治疗中风后遗症属气虚血瘀型，但临床不必拘泥，凡疾病症候隶属气虚血瘀型都可辨证化裁治疗，体现了“异病同治”的中医治疗理念。

参考文献

[1]田德禄.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2012:323-324.

[2]王清任.医林改错[M].北京:人民卫生出版社，2005:15-16.

[3]董卫国.补阳还五汤的临床化裁[N].中国医药报,2002-02-19(011).

[4]张弛，段小英，蒲小兰.补阳还五汤加减结合手法治疗慢性脑供血不足的临床疗效观察[J].中国全科医学,2012，15(28)：3308-3310.

[5]洪华章.温阳通络方治疗糖尿病周围神经病变临床观察研究[D].湖北中医学院,2009.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.019

文章编号：1003-8914(2016)-02-0194-02

收稿日期：(本文校对：李小军2014-12-22)