岛叶胶质瘤切除功能保留手术技巧的探讨

李瑞峰 张蕴增 王利锋 吴鹏程 张爱全

岛叶胶质瘤切除功能保留手术技巧的探讨

李瑞峰 张蕴增 王利锋 吴鹏程 张爱全

目的：探讨切除岛叶肿瘤功能保留的手术方法及技巧。方法：采用翼点入路经侧裂切除岛叶肿瘤，对血管和功能区的保护。结果：本组48例，其中肿瘤全切40例，次全切8例。术后暂时性语言功能障碍6例，多于2周内恢复，对侧肢体功能障碍7例，给予脱水治疗后逐渐恢复良好。术前颅高压症状者均消失，运动障碍者恢复3例，语言障碍恢复者2例。本组无严重并发症和死亡病例。结论：经侧裂入路切除岛叶肿瘤，可有效的较彻底肿瘤切除和功能保留。

岛叶胶质瘤 功能保留 手术技巧

岛叶胶质瘤多为低级别胶质瘤，病变发展缓慢，且肿瘤在发生过程中因缺少特异的临床特征，故不易及时发现，当出现较明显的功能障碍时，其肿瘤体积往往较大，手术切除的风险和难度将进一步增加。岛叶肿瘤的传统手术方法常采用经额叶或颞叶入路，术后易出现语言功能及肢体功能障碍[1]。我院自2006年12月至2014年8月采用翼点入路经侧裂显微手术切除岛叶胶质瘤48例，现将经验和技巧报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2006年12月至2014年8月采用翼点入路经侧裂显微手术切除岛叶胶质瘤患者48例，其中男28例，女20例，年龄14～68岁，平均年龄41岁，以癫痫为首发症状者37例,头痛、呕吐等颅高压症状者3例，身体运动和感觉障碍4例，语言障碍4例。48例均行头颅CT和MRI检查。头颅CT显示病变呈低密度改变，部分可见高低混杂密度影。头颅MRI呈长T1和长T2改变，边界相对清楚，病灶周围水肿反应较轻。MRI增强扫描可见轻度不均匀强化21例，其余无明显强化。35例可见病变向同侧额叶、颞叶、脑室系统、内囊压迫。左侧病变19例，右侧病变29例。

1.2 手术方法 手术均采用全麻插管，仰卧位，上身抬高30度，头偏向对侧30度，均翼点入路开颅，游离骨瓣，咬除蝶骨嵴，切开硬脑膜翻向额颞部，显微镜下锐性分离侧裂蛛网膜，释放脑脊液，待额颞叶分离后再进一步打开颈动脉池和视交叉池，彻底释放脑脊液减低颅内压力，使额颞叶自行分离，减少牵拉损伤。可见大脑中动脉位于侧裂池深面，尽量显露其主干和重要分支，显微镜下辨认供瘤血管并切断，减少瘤体供血。分离主干和重要分支与肿瘤的粘连，分离过程中，还要注意尽量减少侧裂静脉的损伤，侧裂血管给予棉片覆盖保护。若额颞叶分离不明显，可稍牵拉即可暴露岛叶，必要时再次释放脑脊液。找到病灶后，先切开岛叶皮层行肿瘤中心脑内部分切除，进一步扩大手术空间，然后根据肿瘤主体部位性额顶盖、颞盖下切除，最后行内侧肿瘤切除。对于与重要血管粘连紧密，不易切除的，为减少血管损伤，可行大部切除，本组病例均未去骨瓣减压。

2 结果

本组肿瘤全切40例，大部切除8例。术后暂时性语言功能障碍6例，多于2周内恢复，对侧肢体功能障碍7例，给予脱水及神经功能恢复药物治疗后逐渐恢复良好。术前颅高压症状者均消失，运动障碍者恢复3例，语言障碍恢复者2例。本组无严重并发症和死亡病例。

病理结果显示星型细胞瘤38例，其中Ⅰ级14例，Ⅰ～Ⅱ级11例，Ⅱ～Ⅲ级13例。少突胶质细胞瘤5例，间变性星型细胞瘤3例，混合形胶质瘤1例，胶质母细胞瘤1例。

术后随访4月至2年，肿瘤复发2例，1例为间变性星型细胞瘤，1例为胶质母细胞瘤。癫痫患者症状完全消失31例，明显好转3例，好转2例，无变化1例。

3 讨论

岛叶确切的功能尚不十分明确，主要与语言、记忆、自主运动及嗅觉有关。岛叶胶质瘤有的完全位于岛叶，有的则主体位于岛叶，并向额、颞叶侵犯。此类肿瘤多为低级别的星形细胞瘤。因岛叶肿瘤发现时往往较大，且由于岛叶位置深，解剖结构复杂，定位困难，涉及岛叶的手术仍有一定的挑战性[2]。理论上讲，岛叶肿瘤不可能完全切除且极易出现运动或感觉性失语、记忆力减退等。但Filiminoff观察到，起源于边缘系统的肿瘤在种系发生上与原始皮质区有一定亲

和力。肿瘤开始时可能只限于异生皮质某个区域，增大后虽然向周围不断扩展，但扩展的范围局限于异生皮质，一般不侵及附近的新皮质和内侧深部结构，如屏状核、壳核、苍白球和内囊，并认为肿瘤的这种扩展方式是进行肿瘤广泛切除而不损伤重要结构的基础[3]。在此基础上，侧裂入路无疑为手术入路的最佳选择。手术成功的关键在于充分利用侧裂池及脑沟回的自然裂隙，通过脑组织的自然下垂，尽可能显露已经肿胀和变形的岛叶。

外侧裂周围有重要的脑功能区，如优势半球额下回后部的岛盖部（Broca区），颞上回后部至顶叶的移行区（Wernicke区），颞上回上方的颞横回（Heschl）,中央前后回的下端，均构成外侧裂周围的岛盖，所以打开外侧裂暴露岛叶和牵拉岛盖时，若操作不慎，极有可能对周围功能区造成损伤，这些功能的损伤会导致术后偏瘫、失语、记忆障碍的发生。

打开侧裂暴露岛叶时，关键是要先保护侧裂区的血管，包括大脑中动脉及其分支和外侧裂静脉。岛叶动脉绝大部分起自大脑中动脉M2段，在岛中央沟血供丰富。岛叶动脉中来自大脑中动脉M1段的主要供应岛阈处。来自大脑中动脉M3段主要供应岛盖的内侧面。大部分岛叶穿动脉可以电凝，以便切除岛叶区域的病灶，且不损伤壳及内囊。但有报道，在切除岛叶肿瘤时，损伤粗的岛叶穿动脉可引起偏瘫，手术时应避免损伤这些较粗口径的动脉[4]。岛叶引流静脉主要汇入大脑中深静脉（DMCV）系统，大脑中浅静脉（侧裂静脉SSV）也参与岛叶部分区域的引流，在大多数情况下两者有吻合支。如损伤了沿蝶骨嵴走行的SSV、DMCV，可能引起癫痫发作和面瘫，如损伤左侧，将可能出现失语[5]，应尽可能减少对这些血管的损伤。且被损伤静脉的直径和引流区域越大，术后并发症发生率越高。在所有岛叶静脉中，岛叶中央静脉和岛叶后静脉直径及引流区域最大。

术中操作技巧：①显微镜下显露手术部位，沿额侧锐性分离侧裂血管，尽量避免牵拉和阻断血管，以防发生脑血管痉挛造成脑梗死或严重脑水肿。分离应由浅入深逐渐打开侧裂池—颈动脉池—视交叉池—脚间池，若肿瘤较大，侧裂分离困难者，可先抬起额叶，打开视交叉池，沿视神经外侧找到颈内动脉，顺行分离至大脑中动脉。大脑中动脉是肿瘤主要供血血管，及时阻断瘤体的供血血管，分离出大脑中动脉，不仅可减少术中出血，而且可减少术后大脑中动脉痉挛的可能性，无论术中是否发现脑血管痉挛，术后仍应常规应用尼莫地平或尼莫同防止血管痉挛。②侧裂分开后可见膨出的脑岛，岛叶肿瘤多为低级别肿瘤，血运一般，可见脑瘤呈鱼肉灰白色，边界相对较清楚。若肿瘤较大，为减轻对脑组织的牵拉，可先行肿瘤中心开始切除，尽量多的瘤内切除，以待空间进一步释放后再沿瘤体周边完整切除。谢坚等主张，肿瘤切除按以下顺序在M2分支间进行，岛顶叶-颞盖下-额盖下-后部-内侧等[6]。切除过程中，避免单道切除过深，尽量沿瘤体内缘由浅及深逐渐切除。当瘤内切除遇到较粗的动脉血管时，如不能确定是否为供瘤血管时应尽量保护，若条件许可，可沿血管分离肿瘤，观察肿瘤的走向，若血管未入正常的脑组织可切除；若分离困难，可切除其他部位肿瘤，待空间进一步增大后再分离。岛叶内侧豆纹动脉是内囊供血来源，应严格保护，防止损伤。若肿瘤与大血管粘连紧密，无法切除时不要勉强切除。③如何彻底切除肿瘤：主要是肿瘤边界的判定，多数瘤体与脑组织间存在胶质增生，易与正常组织分别，沿胶质增生分离切除不易伤及正常脑组织结构；有些肿瘤周围的脑组织明显水肿，此时分辨组织界限困难，只能通过术中快速冰冻切片辅助判断或通过辨认豆纹动脉来确定肿瘤内侧边界。文献报道，16例边界不清的岛叶胶质瘤中，11例显示豆纹动脉位于肿瘤内侧[7]。所以，一旦发现豆纹动脉，说明已经达到肿瘤内侧边缘。切除肿瘤过程中，发现组织颜色变淡或变为浅灰色，说明已达到基底核灰质结构，应停止继续切除。低级别胶质瘤大多较软，色灰白，部分呈胶冻状，周围有反应带，以资分辨。

岛叶胶质瘤很少发生远处转移，即使复发也多限于原发灶周围2厘米以内，所以肿瘤切除的程度至关重要[8]，岛叶胶质瘤一旦发现应以手术切除为主，术后可辅助化疗或放疗等。另有文献报道，经侧裂入路切除肿瘤有并发远期脑梗塞的可能[9]，考虑主要为术中操作对侧裂血管的激惹和损伤有关，术中侧裂血管的保护显得尤其重要。

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453400河南 新乡，河南宏力医院神经外科（李瑞峰、王利锋、吴鹏程、张爱全）；100039北京，北京武警总医院神经外科（张蕴增）

李瑞峰，E-mail：liruifeng1104@sina.cn