田旭东主任医师临床验案3则

宋震宇 田旭东

田旭东主任医师临床验案3则

宋震宇 田旭东

笔者跟随甘肃省名中医田旭东主任医师学习过程中，收集整理田主任通过辨证论证，应用经典方药加减治愈的流涎、目涩和口疮3则病例，对其分析、总结，现将此3则医案概述如下。

田旭东；验案

田旭东主任医师在临床工作中以中医整体观念和辨证论治为导向，以脏腑辨证和六经辨证为抓手，在中医中药防治消化系统疾病领域，形成其独具特色的学术风格，不仅对消化系统常见病如慢性萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎癌前病变、溃疡性结肠炎等有着独到的见解，更对预防肝纤维化、肝硬化、消化性溃疡等疾病的复发以及重症胰腺炎的中医药干预防治研究积累了丰富的经验，认为中医药治疗脾胃肝胆疾病具有整体辨证、个体化用药、随证加减以及毒副作用小等明显优势。现将其临证验案加以分析。

病例1：张某，男，36岁。初诊主诉：流涎伴脘腹胀痛2年余。患者近2年来白天不自觉流涎且量较多，眠时流涎常致枕头湿透，胃脘部间歇性胀满疼痛不适，纳差，面色不华，乏力，四肢沉重，大便时溏。详问病史，嗜饮啤酒。口腔科检查均无异常，曾多方求治，症状时轻时重。刻下：舌质淡，体胖大且水滑，脉沉滑。中医诊断：流涎，证属脾阳不足，湿阻中焦。治宜健脾益气，温化湿浊。方选运脾汤合苓桂术甘汤化裁。方药：党参20g、白术10g、茯苓20g、桂枝15g、麦芽15g、枳壳10g、佛手10g、升麻5g、甘草5g、干姜15g、菖蒲10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。二诊：服上药后，诸症顿渐，但仍感乏力，四肢困重，原方加黄芪50 g以益气健脾升提，续服20剂，症状痊愈。

本病多见于幼儿，其病机关键为脾不摄津。患者素体脾气亏虚，加之嗜饮啤酒，致中阳不运脾胃升降

失序，无力运化水谷精微，反致津液凝聚，湿浊内停，收摄乏力。《普济方》曰：“脾之液为涎，脾气冷不能收制其津液，故流出渍于颐上”因此治宜健脾益气，温化湿浊。本病的入手点为：多涎，胃脘部间歇性胀满疼痛，大便溏，舌体胖大水滑。王清任曾有论述“口角所流，非痰饮乎？余曰：尝治此症，见所流尽是清水，并非稠痰，……流涎者属气虚无疑。”脾健不在补贵在运，故治脾一法重在助运，贵在中和。方以运脾汤合苓桂术甘汤加减，方中党参健脾益气；茯苓淡渗利水以行饮；白术健脾以制水；桂枝通阳消阴，理气降浊，合茯苓则伐水下行；枳壳专入肺胃兼入大肠，功专下气开胸，利肺开胃，升麻引阳明清阳之气上行，一升一降，升降相因以复脾胃之升降之职。菖蒲化湿和胃，以助脾运。《本草正义》[1]：“菖蒲味辛气温。辛能开泄，……辛温能升举下陷之气，或可治之。”麦芽、佛手疏肝以助运化；干姜温脾阳以化湿浊。正如叶天士所言：盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦宜钝。

病例2：唐某，女，61岁，初诊主诉：双目疼痛、干涩半年。患者于半年前，因家中琐事，情志不畅，继而出现双目干涩、疼痛，夜间尤显，视物模糊并频发巩膜出血等症状。遂就诊于本市多家医院。经专科检查：双目眼压正常，测右眼视力500度，左眼视力600度。诊断为：近视眼及眼内异物。行冲洗术及配镜治疗。后右眼疼痛略有减轻，但配戴眼镜后，眼睛胀疼加剧，痛剧则眼睛干涩无泪。后经多方中西医治疗，均未获明显改善。刻下：乏力，口干，心烦寐差，两肋胀满不适，双目疼痛（夜间尤剧）干涩，视物模糊，白睛红丝隐现，大便尚可。舌质红苔薄中间无苔，脉沉细无力、右寸略数。西医诊断：近视眼、干眼症。中医诊断：目涩。证属：肺气郁热、肝肾亏虚、气机失和。治则：清肺疏肝、滋补肝肾。方选杞菊地黄丸合夏枯散加减。方药：柴胡12g、麦冬15g、生地15g、熟地15g、山萸肉12g、山药20g、丹皮10g、枸杞15g、当归15g、菊花10g、车前子（包煎）15g、香附10g、夏枯草30g、桑叶30g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。二诊：服上方后目珠夜痛顿渐，于上方酌加滋补肝肾之品，随症而变，40剂后视力恢复如常。

患者双目疼痛干涩半年，伴视物模糊。专科检测眼压正常，视力下降符合近视眼诊断。戴镜治疗后不但症状未改善，反双目疼痛干涩等症加剧。以“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内；盖有诸内者，必形诸外”的思路，以脏腑生理为基础，脏腑辨证为指导，知常达变，效果显著。该病属中医“目涩”或“目珠夜痛”等范畴。目涩最早可见于《灵枢》。《证治准绳》谓之“目涩昏花”。本患者年届六旬，肝肾本亏，加之情志不调，暗耗精血累及于心。肝候于目而藏血,血则营养于目；夜为阴；血亦为阴，今血虚失于濡养，则目涩无泪，视物模糊而目珠夜痛，心烦寐差。肝体不足，肝阳不用刚柔失济故乏力，两肋胀满不适。《灵枢·口问》[2]所言“目者，宗脉之所聚也，上液之道也；……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇，摇则宗脉感，宗脉感则液道开，液道开，故泣涕出焉。”肝气失和肺气壅滞，邪热上乘于白睛，则见白睛红丝隐现及口干。《杂病源流犀烛》[3]河间云：由热气怫郁、玄府闭密而致。据此而知，目昏不但为虚，而亦为热矣”方以杞菊地黄丸合夏枯散加减。夏枯草散出处于《冯氏锦囊》（夏枯草1两，香附子1两，甘草4钱）。此方《张氏医通》也有详述。方中夏枯草一味《本草纲目》论述尤详“夏枯草治目疼，用砂糖水浸一夜用，取其能解内热，缓肝火也。”楼全善云：夏枯草治目珠疼至夜则甚者，神效，或用苦寒药点之反甚者，亦神效。盖目珠连目本，肝系也，属厥阴之经。夜甚及点苦寒药反甚者，夜与寒亦阴故也。夏枯禀纯阳之气，补厥阴血脉，故治此如神，以阳治阴也。

病例3：范某，男，47岁。初诊主诉：口疮伴泄泻2年余。患者于2年前无明显诱因而出现大便稀溏，每日2-3次，最多时日5次，糊状便，且伴有纳差、腹胀，进食油腻食物或外出异地则腹泻加剧。在泄泻时口腔、上颚及舌体散在口腔溃疡。腹泻与口腔溃疡有时交替发生。刻下：神疲，面色萎黄，纳差、腹胀，口腔上颚、左侧腮部，舌尖部有多个米粒大小的溃疡点，上有白苔，周围色淡。腹泻日3～4次，大便偶有粘液，时有腹痛，舌淡苔薄白微腻，舌体胖大，脉沉缓而细。西医诊断：口腔溃疡；中医诊断：口疮，证属脾胃气虚，阴火上乘。治宜健脾益气，升阳散火。拟以升阳散火汤加减。方药：党参30g、生芪30g、白术10 g、甘草5g、葛根15g、当归20g、升麻15g、柴胡5g、茯苓20g、陈皮10g、石菖蒲10g、吴茱萸10g、苦参10g、皂刺10g、肉蔻10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。二诊：服药后口疮及大便次数较前有所好转，毎日1～2次，时有腹痛。上方减：肉豆蔻10g，加玉片10g，7剂，服法同前。上方服用30剂诸症痊愈，未复发。

口疮与泄泻交替发生，相互影响。其病机为脾胃亏虚，阴火上乘，上灼于口而发。张景岳谓“泄泻之本,无不由于脾胃”脾虚致水液聚而不化，水谷之精微不得上输于肺而下流，成为湿浊。《内外伤辨惑论》[4]云：“肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热。”因此发生泄泻每日2～3次，最多时日5次，糊

状便。《病机十九条》有“诸痛痒疮，皆属于心（火）”的记载，疼痛皆与火有关，但此火有实火与虚火之不同。李东垣认为：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。本案患者长期纳差、腹胀、腹泻，乃脾虚清阳不升之象。由此可见其“火”以“脾胃虚衰”为病理基础，气虚不运导致气郁化火。故口疮面覆有白苔，周围色淡。治疗的关键在于培土熄火（崇土制火），本案从脾虚入手，用辛甘温之剂，补其中而升其阳，慎用苦寒之药损其脾胃。田师深谙东垣《脾胃论》精髓，以升阳散火汤加减治疗。方中“苦参”一味《本草备要》谓其“泻火、燥湿、补阴”。与党参、生芪、白术配伍以燥湿泻火。皂刺取其透散之力，如《本草经疏》[5]曰：“第其锐利，能直达疮所”。本案的治疗中，充分体现出中医的特点在于辨证论治，因证立法，法随方出，方证对应，因方遣药。

[1]张山雷.本草正义[M].福建:福建科学技术出版社,2006:199.

[2]郭霭春.黄帝内经灵枢[M].贵州:贵州教育出版社,2010:243.

[3]沈金鳌,田思胜.杂病源流犀烛[M].北京:人民卫生出版社,2006:715.

[4]李杲.内外伤辨惑论[M].天津:天津科学技术出版社,1996:538.

[5]缪希雍.本草经疏[M].北京:中国中医药出版社,1999:246.

A

1004-2725（2016）11-0859-03

730060甘肃 兰州，兰州市西固区中医院内科（宋震宇）；730050甘肃 兰州，甘肃省中医院脾胃病科（田旭东）

田旭东，E-mail:xytxd@163.com