冠心病患者PCI术后用药现状综述

苏鹏 谢萍

冠心病患者PCI术后用药现状综述

苏鹏 谢萍

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是严重损害人类健康的常见病，它是人类最主要死亡原因之一。到目前为止，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、外科手术治疗等是CHD的主要治疗方法，但是药物治疗仍然是冠心病的基础治疗方法。PCI术不仅使病人痛苦少及创伤小，而且它拥有可靠的疗效和术后恢复速度快的特点。本文对国内外PCI术后用药情况和研究现状进行综述，为PCI术后合理的临床用药方案提供依据。

经皮冠状动脉介入治疗；PCI术后；抗血小板药物；β-受体阻滞剂；他汀类药物

目前，PCI术后的人群在我国以每年十几万的速度增加，而且这些人群发生再次狭窄、再次住院及再次行PCI术的风险都较高。PCI术后的CHD患者需要长期服用抗凝及降脂药物，这些药物主要有氯吡格雷、阿司匹林及他汀类药物，并且在多数情况下这些药物需联合使用。当PCI术后的患者合并有糖尿病、高血压时，还需服用降糖、降压药物。中华医学会《经皮冠脉介入治疗指南》（2009）指出，所有PCI术后CHD患者均应进行PCI术后二级预防，应在出院前进行生活指导，术后除了要积极控制血压、治疗糖尿病、戒烟、控制体质量、进行规律锻炼、严格控制血脂外，还应长期服用抗血小板药、β-受体阻滞剂、他汀类调脂药和ACEI/ARB等以防治再狭窄、降低病死率、减少不良心脑血管事件的复发。

1 PCI术后抗血小板药物的应用

在国外，有关PCI术后用药的指南层出不穷，其中美国心脏病学院/美国心脏病协会（ACC/AHA）在指南中提出，与阿司匹林相比，氯吡格雷可减少8%的缺血性卒中、心梗及死亡等事件的发生率。但是对急性冠脉综合征（ACS）的患者，为降低卒中、再发心梗及死亡事件的发生率，联合应用氯吡格雷和阿司匹林比单独使用阿司匹林高20%[1]。有相关研究已证明，PCI术后患者使用600mg负荷剂量的氯吡格雷与减少术后1月主要心血管事件的发生率具有显著相关性，而且没有出现增加出血并发症。研究结果显示，增加氯吡格雷的使用剂量与PCI术后患者临床预后呈现出正相关性。但是并不都能得到这样的效果。在2008年的TCT会议上，哥伦比亚学者对CADICE的研究发现，当PCI术后的患者同时伴有稳定型心绞痛时，氯吡格雷服用600mg负荷剂量与服用300mg标准剂量，它们的疗效没有差别[2]。

抗血小板治疗可明显改善心血管病患者的预后，尽管这些患者长期维持服用单联、双联抗血小板药物，但是仍然有一些患者出现不明原因的不良心血管事件。据报道，心血管事件可能是患者机体对氯吡格雷及阿司匹林的低反应性所致，而机体对这两种抗血小板药物的低反应性的发生率从1%到45%不等。西洛他唑在抗血栓及血管舒张方面具有独特的作用，它是一种可逆的且具有选择性的磷酸二酯酶-3抑制剂。对行支架植入术后的患者，在预防术后血栓的发生方面，联合使用西洛他唑和阿司匹林比联合使用噻吩并吡啶和阿司匹林更为有效。除此之外，一个在靶病变血运重建术、支架内血栓形成、心梗及死亡方面的观察性研究结果显示，三联抗血小板治疗比双联抗血小板治疗的效果更明显，且可降低上述事件50%的发生率，不会增加出血的风险[3]。除此之外，上述研究结果还提示，对于不稳定型心绞痛患者，给予三联抗血小板治疗可显著改善患者预后。

2 PCI术后β-受体阻滞剂的应用

β-受体阻滞剂具有缓解心肌缺血及抗心律失常的作用，它主要通过延长冠脉灌注时间、减少心肌需氧量、减弱交感神经反应性、抗动脉粥样硬化及限制梗死范围来发挥功能。基于β-受体阻滞剂的以上作用，国内学者普遍认为对于STEMI患者，在发病24h内应尽早使用β-受体阻滞剂。Wang FW[4]等在球囊扩张前，在冠脉内常规注射普萘洛尔5mg，发现这样做可以降低PCI术后患者的心梗事件。此外，对于择期PCI围术期患者，可降低之前升高的肌酸激酶和肌钙蛋白T。为了更好地改善患者近、远期预后，PCI术后的患者推荐使用β受体阻滞剂，既有助于减少死亡，又可降低主要心血管事件的发生率。MillerCD等[5]完成的CRU⁃SADE研究，通过收集肌酸激酶和肌钙蛋白T评价24小时内使用β-受体阻滞剂的疗效，发现对59442例(82.5%)PCI术后患者24小时内使用β-受体阻滞剂能显著降低这部分患者的PCI风险。β-受体阻滞剂通过减少心肌耗氧量、减慢心率、抑制交感神经的兴奋性，来增加急性心肌梗死（AMI）患者的冠脉血流量、降低PCI后心肌梗死的风险、降低恶性室性心律失常的发生率及降低患者近、远期死亡率，最终达到改善远期预后的作用。

早期在静脉内注射β-受体阻滞剂，患者心功能不但不会恶化，反而会明显改善，主要机制一方面是由于β-受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力、增加冠脉血流灌注及增加心内膜缺血心肌血流的再分布来降低心肌耗氧量以及挽救缺血濒死的心肌。另一方面是由于β-受体阻滞剂能够抑制脂肪分解，使血液中的游离脂肪酸降低，从而可进一步减少心肌氧耗量，改善心肌血供。在早期由于心肌重构的原因，当心肌缺血时可引起心输出量减少，会进一步增强交感神经系统的作用及激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS），最终引起心室重构。

3 PCI术后他汀类药物的应用

PCI术后患者使用他汀类药物是治疗中必不可少的一个环节，患者的预后与肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶的升高具有高度的相关性，并且肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶可作为PCI术后患者预后的预测性指标。对于PCI术后患者，目前已完成的第一个早期应用他汀类降脂药的LIPS研究表明，对降低PCI术后患者严重心脏不良事件的发生，氟伐他汀具有明显地作用。还有研究表明，PCI术前短期服用大剂量他汀可降低患者的肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶及减少心血管不良事件。STRAP试验的结果显示，对PCI术前的患者进行他汀强化治疗，可在短期内产生多种起效时间不同的保护机制，包括3小时内起效的改善血管内皮的作用、3～24小时的抗栓作用、24小时内改善微循环的作用及24小时后通过降低CRP、TNF-α、单核细胞趋化蛋白-1以及IL-6、IL-8等炎症因子而发挥的抗炎作用[6]。因此，他汀由于降脂效应、多效性而真正成为PCI围手术期患者重要的心肌保护药物。

他汀类药物能够预防PCI术后急性肾损伤，可能机制是他汀类药物可作为自由基清除剂，既能增加一氧化氮的产生，又能抑制氧自由基的生成，从而使内皮素的合成减少，从而达到改善内皮功能、降低肾脏血管阻力、改善肾脏血流灌注不足和局部缺血、预防缺血性肾病、促进肾功能恢复。近些年，针对他汀与对比剂在急性肾损害方面的预防作用做出了很多研究。其中，有相关研究表明[7]，与服用对比剂相比，术前服用他汀可以降低患者急性肾损害的风险及降低由于肾损害而引起的患者死亡，且还存在剂量依赖性效应。

4PCI术后ACEI/ARB的使用

有相关研究显示，当CHD患者同时伴有高血压时，ACEI/ARB类药物可通过它本身具有的扩张血管、降低血压、减慢心肌重塑以及抗动脉粥样硬化作用，以达到降低PCI术后患者的血压，并改善患者的长期预后[8]。因此，对于PCI术后的患者，尤其是伴有高血压的患者，此类药物的服用还是具有很大的必要性，而且对于降低CHD患者的死亡率、降低患者再发生主要心血管不良事件的风险仍然具有相当大的临床意义。除此之外，对于心衰及心梗的患者，ACEI/ARB类药物还具有显著改善心功能，降低这些患者的死亡率。综上所述，对于PCI术后的患者服用ACEI/ARB类药物是值得提倡的药物治疗方案。

5 结语

虽然对于PCI术后的患者，药物治疗至关重要，但是目前相关研究结果表明，患者对药物的依从性仍然不容乐观。PURE研究纳入17个不同收入水平国家的15万人显示：仅少数患者使用了抗血小板药物（25.3%）、他汀类药物（14.6%）、β受体阻滞剂（17.4%）及ACEI/ARB（19.5%）治疗，在中低收入和低收入国家中，未使用任何药物的患者比例分别高达69.3%和 80.2%，其中在农村、年轻、吸烟、女性、受教育程度低、无DM患者中使用率更低。Kulkarni SP等对1326例PCI患者随访研究表明，出院12个月后患者对抗血小板药、β受体阻滞剂、ACEI/ARB和他汀类调脂药的依从性分别为82.1%、77.9%、72.3%和72.7%，其中对抗血小板药的依从性最高，对ACEI/ARB的依从性最低。在探究PCI术后合理用药方案的同时，患者的依从性问题亦值得关注。

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1004-2725（2016）11-0817-03

750001宁夏 银川，宁夏医科大学临床医学院（苏鹏）730000甘肃 兰州，甘肃省人民医院心内科（谢萍）

谢萍，E-mail:supeng0930@sina.com