医学营养干预对改善1型糖尿病患儿血糖波动和降低低血糖症的效果*

刘建丽，　宋　鹏，　刘小娜，　王兰英

河北省唐山市妇幼保健院小儿肾脏内分泌科，唐山　063000



医学营养干预对改善1型糖尿病患儿血糖波动和降低低血糖症的效果*

刘建丽，宋鹏，刘小娜，王兰英△

河北省唐山市妇幼保健院小儿肾脏内分泌科，唐山063000

摘要：目的探讨医学营养干预对改善1型糖尿病患儿血糖波动和降低低血糖症的效果。方法收集2012年4月至2014年10月在唐山市妇幼保健院儿科内分泌门诊定期随访的62名1型糖尿病患儿的临床资料，随机分为2个组别，30例为对照组，32例为观察组。对观察组进行医学营养干预，于干预前及干预后6个月内比较两组各检测指标差异。结果培训前，两个组别患儿的监护人对糖尿病的基本知识、碳水化合物计算法、食物交换份法和食物血糖生成指数等内容不了解，两组差异无统计学意义(P>0.05)，3个月后再测试，两个组别的监护人对糖尿病患者营养常识的了解均有不同程度的提高(均P<0.05)，与对照组比较，观察组的提高程度更明显(P<0.05)；两个组别营养干预前的糖化血红糖蛋白和体重指数差异无统计学意义(均P>0.05)，营养干预后1~6个月，与对照组比，观察组的糖化血红糖蛋白水平显著降低(均P<0.05)，但体重指数无显著差异(P>0.05)。两个组别营养干预前空腹和餐后2 h血糖、平均血糖水平(MBG)、日内平均血糖波动幅度(MAGE)、血糖波动次数(NGE)和日间血糖平均绝对差(MODD)差异无统计学意义(均P>0.05)，营养干预后，两个组别上述指标有不同程度的改善(均P<0.05)，与对照组比，观察组上述指标改善明显(均P<0.05)。与对照组比，观察组的低血糖事件发生率显著降低(均P<0.05)。结论医学营养干预可明显改善1型糖尿病患儿低血糖症发生，改善血糖波动状况。

关键词：医学营养干预；儿童1型糖尿病；低血糖症；血糖波动

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)患儿需要终身胰岛素替代治疗，不仅维持血糖稳定以延缓远期并发症，而且可保证患儿正常的生长发育、促进心理健康发展。但血糖控制不良容易发生血糖波动，血糖波动是近些年研究的重点，原因在于血糖波动可造成血管应激性损伤，另外，胰岛素替代治疗时也容易发生低血糖症，导致糖尿病远期并发症[1-3]。目前越来越多的研究指出，对于1型糖尿病患儿，除了胰岛素替代治疗，采用营养干预是管理血糖，改善血糖波动的主要手段。开展糖尿病的医学营养干预，稳定血糖波动，降低低血糖的发生，为患儿的生长发育提供保障，减少因严格饮食控制给患儿带来的不良影响，从而获得良好的血糖控制，并可以很大程度上减轻患儿及家长的焦虑情绪，减轻家庭经济负担。但目前国内关于医学营养干预对1型糖尿病患儿血糖波动和低血糖发作影响的研究较少[4-5]。本课题纳入的医学营养干预主要在于向患儿家长介绍碳水化合物计算法、食物交换份法和食物血糖生成指数，为评估医学营养干预对改善1型糖尿病患儿血糖控制效果提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象

经唐山市妇幼保健院伦理委员会同意，以2012年4月至2014年10月在唐山市妇幼保健院儿科内分泌门诊定期随访的62名1型糖尿病患儿为研究对象，随机分为2个组别，30例为对照组，32例为观察组，两个组别的一般情况具有可比性，所有患儿监护人均签署知情同意书。

排除标准为患儿父母存在不同程度的行动和意识障碍；患儿和(或)家长未参加过系统的糖尿病营养教育；患儿父母文盲。

1.2方法

向对照组患儿父母说明通过营养干预可改善患儿的血糖波动。对观察组患儿家长进行糖尿病医学营养教育，教育内容为碳水化合物计算法、食物交换份法、食物血糖生成指数(glycemic index，GI)等，2 h/d，连续3 d，培训时由营养师现场演示膳食的选择、搭配和烹制，教育结束还进行闭卷问答考试。

1.3指标检测

监测患儿72 h动态血糖，并记录和比较干预前及干预后6个月患儿糖化血红蛋白、体重指数和急性并发症，如严重低血糖、无症状低血糖和夜间低血糖。连续血糖监测系统(CGMS)(美国Mini Med Inc生产)每天可记录288个动态血糖值。所有受试患儿血糖监测期间3餐进食时间固定。记录平均血糖水平(MBG)，受试患儿血糖监测期间共获288×3个测定值。血糖波动幅度(AGE)的评价：日内平均AGE(MAGE)，以波动峰值到谷值计算AGE，当AGE>1个标准差为有效波动，取受试患儿24 h内的有效AGE，以所有有效波动AGE计算出MAGE，并统计波动次数(NGE)；日间血糖平均绝对差(MODD)：取受试者3个连续24 h监测期间测定值，其相匹配测定值间的平均绝对差为MODD。试验期间每天至少输入4次指尖血糖值进行校正。

1.4营养知识调查

由我科自拟考核试题，考察营养干预前后的患儿家长对以下4项的了解或掌握程度：糖尿病营养基本知识、碳水化合物计算法、食物交换份法和食物血糖生成指数，均为选择题，每项50题，每题2分，满分100分。

1.5统计学处理

2结果

2.1两个组别的一般情况比较

两个组别的性别比、年龄、体重指数和低血糖发生率等一般情况均具有可比性(均P>0.05)，见表1。

表1　两个组别的一般情况比较±s)

2.2营养干预前后两个组别患儿监护人的营养知识调查比较

培训前，两个组别患儿的监护人对糖尿病的基本知识、碳水化合物计算法、食物交换份法和食物血糖生成指数等内容均不了解，差异无统计学意义(均P>0.05)。干预3个月后再测试，两个组别的监护人对糖尿病患者营养常识的了解较培训前均有不同程度的提高(均P<0.05)，与对照组比，观察组的提高程度明显，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.3两个组别患儿营养干预前后的糖化血糖蛋白和体重指数的变化

两个组别营养干预前的糖化血糖蛋白和体重指数无显著差异(均P>0.05)。营养干预后1~6个月，与对照组比，观察组的糖化血糖蛋白水平显著降低(均P<0.05)，但体重指数无显著差异(均P>0.05)，见表3。

2.4两个组别患儿营养干预前后血糖和血糖波动情况

两个组别营养干预前空腹和餐后2 h血糖、MBG、MAGE、NGE和MODD差异无统计学意义(均P>0.05)。营养干预后，两个组别空腹和餐后2 h血糖、MBG、MAGE、NGE和MODD有不同程度的改善(均P<0.05)，与对照组比，观察组空腹血糖和餐后2 h血糖、MBG、MAGE、NGE和MODD改善明显(均P<0.05)，见表4。

表2　营养培训前后两个组别患儿父母的营养知识调查比较(分，±s)

与培训前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表3　两个组别患儿营养干预前后的糖化血糖蛋白和体重指数的变化±s)

与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表4　两个组别患儿营养干预前后的血糖和血糖波动情况±s)

与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.5营养干预前后两个组别患儿低血糖事件发生情况比较

两个组别营养干预前低血糖事件发生率差异无统计学意义[9(30.0%)vs.10(31.3%)，2=0.01，P>0.05]，干预后，与对照组比，观察组的低血糖事件发生显著降低[11(36.7%)vs.3(9.4%)，2=6.60，P<0.05]。

3讨论

一方面，糖尿病患儿因处于身心发展的关键期而容易发生急性糖尿病低血糖症，且无低血糖的先兆症状，而直接发生严重低血糖昏迷，另一方面，1型糖尿病患儿长期应用胰岛素，可降低胰岛素敏感性或引起胰岛素分泌不足，餐后血糖剧增，餐后高血糖与不定期的低血糖事件导致心血管事件概率增高[6-7]。采用营养干预是管理血糖，改善血糖波动的主要手段，但国内医学营养干预对于降低1型糖尿病患儿低血糖发作的研究仍较少。

传统粗放型的营养治疗偏重在总能量控制与三大营养素的比例，碳水化合物的重量和组成对人体的胰岛素应答和餐后血糖效应存在明显差异，因为重量不同的碳水化合物或不同比例同样重量的碳水化合物的GI存在显著差异，如精白米饭制品，具有较高的GI，餐后呈现明显的高血糖，不利于血糖控制，加入适当的粗杂粮可显著降低GI[8-9]。为此我科采取了互动性的理论与实际操作的教授方式，提高课程内容的形象性和趣味性，普及《中国居民膳食指南》中与糖尿病饮食相关的内容，纳入了碳水化合物计算法、食物交换份法和食物血糖生成指数等重要法则，借助手册、图片、录像和日常语言解释食物重量与体积的关系，在实操课中，家长可根据GI、体重指数、饮食习惯和日常劳动强度等选择食物，交流烹调技术，让患儿与家长们共同进餐，引导家长掌握和熟悉个体化食谱与烹饪技巧。与未参与医学营养培训的对照组比，接受培训的观察组患儿餐后高血糖，夜间和白天的低血糖发生率降低，提示医学营养干预对1型糖尿病患儿血糖具有明显的保护作用[10-15]。

营养干预的短期效果明显，降低1型糖尿病患儿低血糖和高血糖发生，稳定血糖波动，经培训的家长对如何选择碳水化合物食物的种类和重量有直观的认识，了解糖尿病饮食的范围与禁忌，根据营养选择可替代的食物，方便家庭选择和烹制。但低GI食物的风味与传统饮食不同，大部分家庭需要改变生活方式和饮食习惯，极大限制了患儿摄食的丰富性和多样化，家长在饮食的风味和饮食治疗中处于两难选择，而我国又是饮食大国，对食物的口感要求超过了营养搭配，营养治疗又需要长期甚至终身维持，因此营养干预的持久性也决定了营养干预的有效性，这也是临床常发生的因家庭的饮食习惯改变不明显而导致血糖管理失败的原因之一。但另一方面，引入碳水化合物计算法、食物交换份法、食物血糖生成指数等医学营养干预措施可减轻家庭经济负担，为患儿提供营养支持，稳定血糖，促进患儿的心理健康和正常生长发育等实际收益对于延续营养干预仍具有积极意义[16-18]。

综上，经医学营养干预，指导1型糖尿病患儿家长烹制低GI配方食物可显著降低糖尿病患儿的餐后血糖，降低低血糖发生概率，改善血糖波动，具有较好的应用前景，但仍需要患儿和家属双方面的坚持，才能取得长久的效果。

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(2015-06-01收稿)

Effect of Medical Nutrition Intervention on Blood Glucose Fluctuation and Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetics

Liu Jianli，Song Peng，Liu Xiaonaetal

DepartmentofPediatricNephrologyandEndocrinology，TangshanMaternalandChildHealthCareHospital，Tangshan063000，China

AbstractObjectiveTo investigate the effect of medical nutrition intervention on blood glucose fluctuation and hypoglycemia of type 1 diabetic children.MethodsSixty-two children who were diagnosed as having type 1 diabetics between April 2012 and October 2014 in Tangshan Maternal and Child Health Care Hospital were enrolled in this study and randomly divided into 2 groups：control group(n=30)and observation group(n=32).ResultsBefore medical nutrition training，guardians of children in both groups did not know about the basic knowledge of diabetes，carbohydrate counting method，food exchanged method and glycemic index(P>0.05).After training，the guardians in the observation group knew more about these pieces of knowledge than those in control group did(P<0.05).There were no significant differences in hemoglobin A1C(HbA1C)，fasting and postprandial 2 hour blood glucose，mean blood glucose(MBG)，MAGE，NGE and MODD between the two groups before medical nutrition training(P>0.05 for all).After training，HbA1 C was significantly decreased，fasting and postprandial 2 hour blood glucose，MBG，MAGE，NGE and MODD significantly improved and the incidence of hypoglycemia greatly decreased in the observation group when compared with those in the control group(P<0.05 for all).ConclusionMedical nutrition intervention can significantly improve blood glucose fluctuations and decrease the incidence of hypoglycemia in type 1 diabetic children.

Key wordsmedical nutrition interventions；type 1 diabetics，children；hypoglycemia；blood glucose fluctuation

中图分类号：R587.1

DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2016.01.020

通讯作者△，Corresponding author，E-mail：1299149713@qq.com

*河北省医学科学研究重点课题(No.20150938)

刘建丽，女，1983年生，主治医师，E-mail：friendship12300@163.com