类风湿关节炎膝关节屈曲挛缩畸形行全膝关节置换术：1例报告及文献复习



类风湿关节炎膝关节屈曲挛缩畸形行全膝关节置换术：1例报告及文献复习

董航，于庆巍*，薛阳，陈昊，纪庆明

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

类风湿性关节炎是累及多器官、多关节的全身免疫系统疾病。膝关节屈曲挛缩畸形是膝关节类风湿关节炎是终末阶段。一般将膝关节屈曲畸形角度大于30°定义为：重度畸形。全膝关节置换术是治疗类风湿关节炎膝关节屈曲挛缩畸形的唯一有效方法。屈曲畸形的角度越大，手术的难度越大，术后出现并发症的概率越高。屈曲挛缩角度大于90度的畸形十分罕见，手术中如何完成软组织平衡、假体的选择及术后功能锻炼等都是十分艰难的问题。我们报道1例类风湿关节炎膝关节重度屈曲挛缩畸形行全膝关节置换术的病例。探讨全膝关节置换手术对于重度膝关节畸形治疗上存在的相关问题。

1临床资料

1.1一般资料

女性患者，57岁，于2013年2月因膝关节疼痛肿胀，无法行走7年就诊我院骨科。患者类风湿病史20余年，膝关节活动度：左侧：90°-120°；右侧为90°-110°。膝关节HSS评分：左侧24分；右侧22分。

1.2查体及辅助检查

双髋及双踝关节活动度未受限。两侧膝关节周围肌肉及肌腱挛缩，紧张且弹性差。患者双手天鹅颈样畸形，全身多处关节疼痛。因患者膝关节屈曲畸形严重，活动度小，无法行进一步膝关节查体。术前拍摄下肢全长X线片(图1)及膝关节正侧位X线片(图2)。双膝因无法伸直进入CT及MRI机器完成进一步影像学检查。

1.3手术操作

全麻后，患者取仰卧位，尝试屈伸右膝关节，膝关节活动度未见改善，右下肢气囊充气止血后手术。取右侧膝关节正中入路，取髌旁内侧入路打开关节囊，继续显露股四头肌内侧头及髌腱止点，外翻髌骨。切除半月板及前后交叉韧带，松解内外侧副韧带及后方关节囊，胫骨及股骨远端各截骨9 mm后，尝试屈伸膝关节失败。向股骨近端及胫骨平台松解关节囊，屈曲膝关节并测量屈曲关节间隙，因腘绳肌肌腱纤维化，股骨及胫骨截骨端折顶，屈曲范围：90°-120°(图3)。将胫骨截骨至腓骨小头水平，屈伸膝关节仍严重受限。延长股骨端手术切口，分离皮下组织及肌肉，于股骨髁上8 cm处横行截断股骨，将股骨干近端短缩截骨2 cm。安装cck股骨及胫骨平台假体试模及垫片试模，膝关节屈伸范围：30°-120°。依试模安装股骨及胫骨假体，使用8孔限制性接触锁定钢板将安装完假体的股骨髁与股骨干固定。使用2枚螺钉将内侧副韧带附着骨快重新于股骨髁上。术后支具保持患肢30°固定。术后拍摄下肢全长X线片，右侧下肢力线基本正常。

2术后治疗及随访

术后3日换药见切口皮肤愈合良好，开始行CPM功能锻炼。术后3个月复查，股骨截骨端骨折线清晰可见，骨折未愈合。术后5个月复查骨折线模糊，骨痂形成(图4)。嘱患者右下肢直腿抬高练习及屈曲功能锻炼，被动屈曲膝关节活动度为：10°-100°，主动活动度：30°-100°(图5)。术后9个月复查膝关节X线片：骨折线模糊，假体位置良好。膝关节主动活动度：20°-100°，膝关节被动活动度：5°-100°。膝关节HSS评分：34分。因左下肢未行手术，现患者仍无法行走，但在他人搀扶下，右下肢可持续直立20 min。患者对于手术疗效满意。

3讨论

术前查阅关于类风湿关节炎膝关节屈曲挛缩畸形的文献，讨论的问题集中于全膝关节置换术中软组织如何平衡，铰链型膝关节假体在手术中的应用，常规膝关节假体在治疗轻度膝关节屈曲挛缩中长期疗效观察。对于屈曲挛缩畸形大于90°，膝关节活动度只有20°的罕见病例未见发表的文献。①软组织松解平衡：对于屈曲畸形小于30°的患者，大多数头水平，股骨端到达髁上8 cm，并将内侧副韧带连同附着处骨块凿除，膝关节屈伸角度仍然无法满足手术要求。对于重度膝关节屈曲挛缩畸形如何进行软组织松解还值得我们继续探讨。②截骨量的多少：屈曲挛缩畸形的截骨量较正常骨关节炎行全膝关节置换术截骨量多。术中我们将胫骨平台截骨至腓骨小头水平，股骨远端截骨2 cm，仍不能伸直膝关节，继续按照常规操作截骨非常可能造成腓总神经的损伤及股骨髁骨量的不足。③腘窝神经及血管的牵拉损伤：长时间的疾病侵染及屈曲挛缩，患者膝关节周围肌肉及肌腱纤维化严重，缺少弹性。如果没有做好软组织松解及适当的截骨，强行伸直膝关节，腘窝的神经血管损伤在所难免。④铰链型或肿瘤型膝关节假体的：对于重型的膝关节屈曲挛缩畸形，铰链型或肿瘤型膝关节假体是一个可期待的选择，但有其自身缺点，包括：假体长期的稳定性，假体周围感染的可能性增大，假体周围骨折的发生及术后大腿疼痛等。⑤术后功能锻炼：膝关节重度屈曲挛缩的患者，术后功能锻炼的强度，需要医生根据患者自身情况及屈曲程度灵活掌握。术后即刻行高强度的，大角度的膝关节屈曲功能锻炼势必造成腘窝的神经血管的损伤。⑥对于重度的屈曲挛缩：Ⅰ期行膝关节周围软组织松解，Ⅱ期行膝关节置换术可能是一个比较好的治疗策略，但这需要更多的医疗费用投入。对于依从性较差或经济条件不好的患者，这可能是个难题。

图1患者的双下肢全长X线片图2患者右侧膝关节侧位X线片，因患者无法屈伸膝关节只有在极度屈髋的体位下拍摄

图3胫骨及股骨远端各截骨9 mm后，尝试屈伸膝关节失败。继续向股骨近端及胫骨平台松解关节囊，股骨及胫骨截骨端折顶，屈曲范围：90°-120°

图4　术后9个月复查，骨折线模糊，假体位置良好

作者认为：经过松解紧张的侧副韧带及后方关节囊，都可以达到很好的软组织平衡。手术当中我们进行了广泛的软组织剥离，剥离区域到达胫骨端腓骨小

图5　术后5个月复查主动活动度：30°-100°

针对这一病例，我们行膝关节表面置换术联合股骨髁上截骨治疗患者的膝关节屈曲挛缩畸形，术中及术后我们发现许多问题及失误，①因屈曲挛缩畸形严重，膝关节无法进入CT及MRI等机器，术前对于此类患者的影像学资料明显不足。对于软组织的挛缩程度无法进行评估。即使具有正常的X线片，因为膝关节屈曲造成的密度影重叠，给出的影像学所能给予的信息仍然有限。没有良好的影像学资料，我们无法进行很好的术前设计。对于软组织挛缩及膝关节僵硬的认识不够，使我们术前没有准备铰链型或肿瘤型膝关节假体。②股骨远端及胫骨近端进行大量的截骨，致使无法准确的控制关节线。术后患者出现髌骨下移，伸膝装置无力，患者术后主动膝关节活动度变小。但患者术前已存在股四头肌萎缩，经9个月的下肢功能锻炼，右侧股四头肌萎缩的状态有所改观，右膝关节活动度也不断增大。③假体植入物的增多使得手术时间延长，术后感染可能性。对于软组织的广泛剥离，使得股骨髁上截骨出愈合出现延迟，患者术后3个月复查，仍可见清晰骨折线，直到术后5个月复查才出现骨痂。

对于类风湿关节炎膝关节屈曲挛缩畸形，行膝关节置换术是改善患者生活质量，治疗患者疾病的唯一有效方法。但对待重度屈曲挛缩畸形的患者，我们要尤其慎重。我们有时无法获得更加完备影像学资料；术中需要广泛的软组织松解和更多的截骨量；对于假体的准备，应该常规准备铰链型或肿瘤型假体；术后的功能锻炼需要根据患者的自身情况及术前屈曲挛缩的角度灵活掌握。膝关节表面置换术联合股骨髁上截骨治疗类风湿关节炎膝关节屈曲挛缩畸形是一个新的尝试，我们将密切关注该患者日后的膝关节功能变化。希望此种手术方式给予大家一个启迪。

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(收稿日期：2014-12-20)

文章编号：1007-4287(2016)02-0320-03

*通讯作者