后巩膜炎伴球后筋膜炎误诊1例



后巩膜炎伴球后筋膜炎误诊1例

马燕，孙雅彬，马志伟，王娇，郝继龙*

(吉林大学白求恩第一医院 眼科，吉林 长春130021)

1病例资料

患者男性，43岁，因“头痛半月，左眼红肿3天加重1天”急诊收入我院神经内科。既往1个月前曾因眼红于外院就诊，诊断为“结膜炎(左)”，可乐必妥点眼后症状缓解，患者既往体健，无风湿免疫疾病，吸烟20余年，20支/天，入院查体：神清语明，双侧面部感觉正常，双侧鼻唇沟对称等深，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称引出，脑膜刺激症(-)，余神经系统查体不配合，神经内科眼部检查：左眼内转受限，眼睑高度肿胀、结膜混合充血、水肿，瞳孔直径约3.0 mm，直间接对光反射灵敏。(2015-05-17 吉大一院)眼部多排CT平扫：左眼泪腺肿大、密度略减低，周围脂肪间隙混浊。TCD：未见明显异常。头MRI：右侧额叶点状缺血灶。CRP：11.4 mg/L(0.00-3.00 mg/L),血脂：低密度脂蛋白胆固醇3.46 mmol/L，血同型半胱氨酸测定：89.50 μmol/L，神经内科初步诊断为“头痛待查？”，不排除颅内感染，遂腰椎穿刺行脑脊液检查，同时给予抗感染、戒烟酒、降脂、补充维生素及对症营养神经治疗，(2015-05-19)脑脊液检查结果回报正常，鉴于患者眼部炎症表现，考虑患者眼周病变，遂请眼科会诊，并遵会诊意见行眼B超(图1)、OCT(图2)及FFA(图3)检查，眼科查体：右眼：视力：0.8，眼压：18 mmHg，眼前节及眼后节未见异常；左眼：视力：0.25，眼压：19 mmHg，眼位正，眼球内转略受限，结膜轻度色红充血，下方巩膜表层血管迂曲、充血扩张，棉签不能推动，拒按，眼底(图4)见视盘充血，边界欠清，视网膜静脉血管迂曲扩张，黄斑中心凹反光欠清。转入眼科治疗并进一步检查，复查CRP：3.64 mg/L(0.00-3.00 mg/L),ERG：左眼最大混合反应振幅降低，震荡电位反应振幅降低，单闪视锥反应振幅降低，VEP：双眼P100潜伏期无明显异常，P100波幅值正常。结合病史及辅助检查，临床诊断：后巩膜炎伴球后筋膜炎(左)。给予地塞米松10 mg 4天，患者头痛、眼红症状明显好转，视力提高后出院，嘱口服醋酸泼尼松片40 mg,1周减5 mg，定期门诊复查并随访，随访半年后患者左眼视力恢复到0.8，眼部症状全无，眼B超及眼眶CT平扫未见明显异常。

图1　左眼球壁增厚，T症(+)，提示：巩膜炎

图2后节OCT：左眼黄斑区中心凹颞下方外核层中低反射团，相应RPE信号异常。

图3左眼视盘界尚清，视网膜静脉略扩张，黄斑区片状高荧光，随背景荧光改变，中晚期左眼视盘荧光染色

2讨论

巩膜炎是一种危及视力的慢性炎性疾病,以巩膜和浅层巩膜水肿和细胞浸润为特征，后巩膜炎是指赤道后巩膜的炎症,足以引起眼后部正常结构的改变或破坏，Jabs[1]报道172例231只眼巩膜炎病例中6%为后巩膜炎，故其误诊漏诊率极高。MoCluskey[2]认为后巩膜炎是巩膜炎的一种常见类型,任何眼周疼痛、视力下降或丧失,有巩膜炎体征者均应考虑此病，然而多数巩膜炎和后巩膜炎不仅难以发现病因,且其炎症原发位置是在巩膜、浅层巩膜、眼球筋膜囊(Tenon’s 囊)或眼眶也很难确定。所以，疾病的鉴别也相应困难，如果炎症蔓延至眼眶和眼外肌，还可有眼球突出，眼球运动受限[3]。后巩膜炎超声检查的“T”形征是诊断巩膜炎较可靠的依据[2]，但多数眼眶蜂窝织炎患者B型超声表现也可表现“T”形征，但此“T”形征为球后脂肪垫炎性水肿扩大造成，且B型超声显示玻璃体内有弱回声光点或光斑，并有明显的运动。当形成脓肿后可在球后脂肪强回声区内出现弱回声区，形状不规则，边界不清楚，这些表现均易与后巩膜炎相鉴别[4]。眼眶炎性假瘤临床表现与后巩膜炎十分相似，B型超声检查也可有“T”形征，区别在于CT检查显示眶内炎性肿块形状不规则、边界不清[5]，这些表现均可与巩膜炎相鉴别，在本病例中也有相应的体现。而眼球筋膜炎发生于Tenon’s囊,是位于球结膜下向后包绕整个眼球的纤维组织。其结构疏松,与巩膜之间存在一个潜在的腔隙。可见筋膜的非特异性炎症容易造成巩膜上腔积液。随着病情加重积液增多更加重了静脉回流障碍,睫状神经受压迫出现眼球剧烈的疼痛。巩膜上腔积液加重,出现球结膜水肿,眼球活动受限,眼球突出,眼眶压力甚至眼球内压力增高。因此在发病过程中易与青光眼、球后占位性病变相混淆。亦又因该病初发时有类似于病毒性结膜炎的症状而误诊为“红眼病”[6]。本例患者起初以眼红四处就医，视力无明显下降，医师较易诊断为“结膜炎”，且用眼药水后眼红症状减轻，使结果更倾向于结膜炎，之后以剧烈头痛为主要病症就医，直观印诊是颅内疾病导致颅压升高而致头痛，且患者剧烈疼痛导致检查不配合，未能及时发现视力明显下降的关键，所以一切检查手段都针对颅内疾病实施，忽略了眼部病情的相关检查，曾怀疑过眼周炎症疾病，但患者白细胞不高，且CT表现相符度不高，可以排除，待确认神经系统无明显问题才将病因的矛头指向了眼部问题，患者具有明显的眼底改变及特征性B超所见，且有明显的视力下降，后巩膜炎的诊断明确，但患者就医迟，病程较长，渐进性发展趋势，结膜充血水肿明显伴内收受限，CT结果同样支持球后筋膜炎的诊断，结合患者的病程进展，诊断为“后巩膜炎伴球后筋膜炎”。此患者的就诊经历引起我们的思考，有时，患者最明显的主观不适与其病变器官是不一致的，不能让患者的主诉影响了医生的判断力，且当患者有不止一种症状时，要根据不同的症状，分别检查，不能以偏概全，必须根据体征进行系统检查，尤其是眼部问题相比于其他器官问题，本就易被忽略，更要求我们对眼睛的诊治更仔细，更全面，且像巩膜炎这种发病率较低的疾病非眼科医生不易诊断出，临床表现相似的病种又多，给明确诊断制造了很大困扰，此病例的诊疗过程给临床医生提供了很好的提示。

参考文献：

[1]Jabs DA.The rheumatic diseases//Ryan SJ.Retina.St Louis:CV Mosby Co.1989:457

[2]肖利华．后巩膜炎的诊断及治疗[J]．眼科研究，2003，21：107．

[3]肖利华.鲁小中.后巩膜炎3例报告[J].眼科，2001.10:252.

[4]McCluskey PJ，Watson PG，Lightman S，et al．Posterior scleritis：clinicalfeatures，systemic associations，and outcome in a large series of patients[J]．0phthalmology，1999，106：2380．

[5]Uddin JM．Rennet CA．Moore AT．Bilateral non-specific orbital inflammation(orbital“pseudotumor”)，posterior scleritis，and anterior uveitis associated with hypothyroidism in a child[J]Br J Ophthahnol，2002，86：936．

[6]宫琦.浆液性眼筋膜炎的误诊误治[J]．四川医学,2000,21：6.

(收稿日期：2015-06-30)

文章编号：1007-4287(2016)02-0298-02

*通讯作者