结核性肝脓肿误诊为细菌性肝脓肿1例诊治分析



结核性肝脓肿误诊为细菌性肝脓肿1例诊治分析

王起龙,魏锋,方喜洙,于刚,张平

(吉林大学第一医院 肝胆胰外科一组,吉林 长春130021)

1病例资料

患者，男，52岁，因持续性肝区疼痛7天，加重1天入院。既往无其他病史。生命体征及体格检查除肝区叩痛外未见其他异常。血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞 79%。其他实验室常规检验无阳性结果。入院时查腹部彩超显示肝实质低密度影，考虑肝脓肿。给予应用三代头孢、保肝等治疗5天后症状未见缓解。复查彩超脓肿无缩小。全科讨论后行细针穿刺活检送病理，结果回报为炎性组织，此时送检的甲胎蛋白、痰抗酸杆菌涂片、结核菌素纯蛋白衍生物( PPD )试验及血清结核抗体回报均为阴性。肝胆胰多排CT平扫+三期增强(图1)：肝左叶内侧异常强化影，考虑肝脓肿可能性大，待除外胆管细胞癌。肝门区及门腔间隙多发淋巴结肿大。全科再次会诊后决定于2014年10月28日在全麻下行腹腔镜探查术。术中探查见肝左叶内侧有一大小约6 cm×5 cm的不规则肿物，未凸出肝脏表面，呈局限性。同时见肝门区、腹主动脉旁可触及数枚肿大淋巴结。见肝脏表面壁层腹膜、大网膜、肠系膜大量米粒大小结节(图2)。取肝左叶有肿块的部份及腹腔结节送病理检查，病理证实为肝结核结节并伴有干酪性坏死，坏死周边可见类上皮样细胞。未见癌细胞及核分裂象(图3)。诊断为：结核性肝脓肿。并且于术后用抗结核药物治疗，效果良好，2周后出院并继续进行常规抗结核治疗。

图1腹部CT示肝脏占位 图2腹腔镜下腹腔米粒样结节图3送检腹腔结节病理

2讨论

肝结核是指肝脏的结核分支杆菌感染，多属继发来源[1]，部分患者病灶会出现液化坏死形成脓肿。结核杆菌多通过血行播散，也可经淋巴管、胆管或邻近病灶直接感染[2]。同时肝脏代偿功能比较强大，常常致局部症状不明显，易造成与其他肝脏疾病的误诊、漏诊。它是全身结核的一部分[3]，因其发生率较少[4]，且该病的临床表现及相关检查手段缺乏特异性，致使医生对该病的认识不足，缺乏与其它疾病鉴别的能力。但相关临床表现仍具有一定的指向性，如结核中毒症状：午后低热、盗汗、乏力、消瘦，甚至寒战高热。同时多数患者有肝脾肿大，右上腹叩击痛，肝功能也会出现异常。并且保肝、抗感染等常规治疗效果欠佳。通过对相关文献的梳理，有下列表现可考虑肝结核的诊断：(1)生长于结核高发地区或家族有结核病罹患者；(2)出现原因不明的低热、盗汗等结核中毒症状的患者；(3)在体征上存在肝区叩击痛，不明原因的肝脾肿大，关节有结节性红斑或环形红斑的患者；(4)在影像学检查上提示肝脏占位性病变、肝门及腹腔淋巴结肿大。(5)实验室检验时出现白细胞计数正常或轻度升高,肝功能正常或轻度异常，PPD试验、血清结核抗体阳性，红细胞沉降率增快而甲胎蛋白阴性者。

由于本例患者没有结核中毒症状、肝脏未表现出肿大；同时未发现肺部结核的存在。致使我们没有足够重视,造成误诊。查阅相关文献了解到误诊的可能原因：(1)在临床工作中肝结核不常见，属于少见病例，缺乏典型的临床特点及特异的辅助检查结果；尤其是在影像学的诊断上，有一部分肝脏的数个结核结节融合成单个或数个较大的、孤立的结核球，而其中有些病例在结核球的中央会出现液化坏死，临床上容易误诊为肝癌、肝囊肿、肝脓肿等[5]。(2)随着医院专科化程度的加深，专科医师对肝结核认识不充分甚至完全不了解，从而造成对肝结核诊断的忽视；然而准确的诊断往往依赖病理结果。本病预后在很大程度上取决于是否及时做出准确的诊断和采取恰当的治疗方法。故早期行肝组织穿刺或腹腔镜探查取组织做病理对确诊肝结核诊治非常重要。目前，肝组织穿刺活检是肝结核诊断的“金标准”[6]；但该方法具有一定的危险性、损伤性。如患者不能耐受手术或有其他禁忌，可考虑诊断性抗结核治疗2-3月[7]。如试验性治疗有效，可提高诊断的正确率，减少误诊的发生。另外目前有研究认为通过结核试验检测血清抗LAM抗体和通过ICT-TB卡检测血清抗38KB和细胞质膜抗原抗体，可为原发性肝结核患者提供明确诊断[8]。

肝结核的治疗一般以内科治疗为主，包括营养支持和保肝、休息等一般性治疗，而最重要的是药物治疗(多以H、E、R、Z/S方案为主)。该病的有效控制取决于抗结核治疗方案的正规与否。选择抗结核药物应须仔细谨慎，尽量减少可能出现的药物副作用及结核分枝杆菌的耐药。其中还有部分患者需要通过手术、药物联合治疗，可以达到临床治愈。

总之,肝结核发病机制较为复杂，目前还没有明确的治疗指南和诊断标准可供参考。对于有可疑症状的病例，应仔细询问病史和总结相关资料，这样才能避免误诊、漏诊，做出正确的诊断。

参考文献：

[1]张继明，毛文山．肝结核误诊为慢性肝炎1例报告[J]．临床肝胆病杂志，2012，28(11) :867．

[2]朱洪江，舒德军，梅永，等． 原发性肝结核瘤1例[J]．中华肝脏病杂志，2014，22(2):128．

[3]李伟男，彭慈军，杨刚，等.以肝占位为表现的4 例肝结核临床诊治体会[J].临床肝胆病杂志，2015，31(9)：1481.

[4]贾国葆，周毅力，骆定海，等.肝结核的临床特点及诊治分析[J].中华临床感染病杂志，2010，3(5)：280.

[5]赵双罗.肝结核5例误诊分析，实用内科杂志，1991，11(1):5.

[6]孙雷.肝结核1例[J].淮海医药，2006，24(5)：430.

[7]李芳，刘风梅，乔雅丽，等.肝结核1例诊治分析[J].人民军医，2014，57(90)：1094.

[8]王金河,刘金伟,匡铁吉,等.两种血清学诊断方法用于原发性肝结核快速诊断的效果探讨 [J].中国防痨杂志,2002,24(4):235.

(收稿日期：2015-02-09)

文章编号：1007-4287(2016)02-0309-02