Lucentis 玻璃体腔注射对糖尿病性视网膜病变行玻璃体切割手术的影响分析



Lucentis 玻璃体腔注射对糖尿病性视网膜病变行玻璃体切割手术的影响分析

丁亚丽1，隋桂琴1，郭真杰2，张文亮1，车松天1*

(1.吉林大学第二医院，吉林 长春130041;2.吉林大学第一医院，吉林 长春130021)

糖尿病性视网膜病变是糖尿病引起的损害视功能的严重的并发症，其中PDR最为值得重视，它包括玻璃体积血、纤维血管增殖膜及牵拉性视网膜脱离等。对于PDR目前最常用的治疗办法是玻璃体切除术联合全视网膜激光光凝术(panretinal photocoagulation,PRP),目的是清除玻璃体腔积血、增殖膜，缓解牵拉性视网膜脱离，同时使视网膜新生血管萎缩，提高功能视网膜的有效氧供。但由于新生血管的特性，术中易发生出血。目前雷珠单抗(Lucentis)已被广泛用于治疗PDR以及各种视网膜血管性疾病，它可以诱导新生血管的退化，术前行Lucentis 玻璃体腔注射可以有效的降低术中出血等风险。此外，雷珠单抗玻璃体腔注射可以改变糖尿病性视网膜病变的发展过程，改善病情严重程度，所以一般强调早期注射，总结出雷珠单抗在阻止糖尿病性视网膜病变病情恶化过程中起到非常重要的作用[1-3]。故本研究的目的在于观察Lucentis玻璃体腔注射对Ⅵ期PDR患者玻璃体切割手术的影响。

1材料与方法

1.1对象

回顾性分析2013年1月至2014年3月期间，在吉林大学第二医院眼科医院眼底病科三疗区行玻璃体切割术的Ⅵ期增殖性糖尿病性视网膜病变患者共82人(87只眼)的临床资料。其中男性42例、女性40例，患者年龄在45-57岁，均为2型糖尿病患者，且病程都在5-10年，随机将其分为试验组和对照组，其中试验组42例(44只眼)，而另外40例(43只眼)成为对照组。两组患者的基本资料见表1，两组患者在性别、年龄及视力、眼压、术前病程等各方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：术前经间接检眼镜及眼部彩色多普勒超声对患者进行诊断，并在术中确认为VI期糖尿病性视网膜病变，其分期标准符合1984年我国眼底病学组制订的分期标准[4]。

表1　两组患者术前基本资料

1.2方法

两组病例均行玻璃体切割术，试验组术前1周行Lucentis玻璃体腔注射，患者于术前3天使用左氧氟沙星(可乐必妥)及普拉洛芬滴眼液(普南扑灵)点眼，4次/天，预防感染。3日后，于我院手术室内行球内注药，操作过程：术前常规散瞳，盐酸奥布卡因点眼行表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑后以5%聚维酮碘溶液冲洗结膜囊，再用生理盐水冲洗结膜囊，固定眼球后以4.5号针头距角膜缘3.5 mm经睫状体平坦部垂直进针，单次注射Lucentis 0.05 ml/0.5 mg，拔针后按压片刻，妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏涂眼包扎；术后眼药水使用同术前，7天后行玻璃体切割手术。对照组则在眼药水点眼3天后直接接受玻璃体切割手术。纳入研究的所有手术均由我院同一名资深主刀医生进行。所有患者均采用标准的经睫状体平坦部闭合式三通道20G玻璃体切割术。本研究所有病例均未行白内障摘除，故术中晶体的影响不予记录在内。术中注意及时用玻切刀将巩膜穿刺口周围的出血及玻璃体清理干净，因为其会影响器械进出眼内的速度，同时也要避免器械反复进出造成锯齿缘截离。术中先清除玻璃体积血，剥离增殖膜，解除牵拉，应尽可能全部切除纤维增殖膜，待网膜复位后，行全视网膜激光光凝，本研究中所有患者均行全视网膜激光光凝800-1500点，术后1个月复查时行眼底荧光造影，根据造影检查结果考虑是否需要补充视网膜激光光凝。对于术中出现网膜水肿、剥膜不充分、网脱范围大且网膜粘连无法平铺或术后出血可能性大等情况时，可根据情况选择是否使用硅油或者气体填充。术毕妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏涂眼，术眼包扎。术后行眼内填充者应尽量保持俯卧位，气体吸收或硅油取出后恢复正常体位。

1.3观察项目

记录两组患者术前视力、眼压，术中所用手术时间、玻璃体混浊清除时间、剥膜时出血情况以及剥膜的难易程度、眼内电凝的使用情况、术中硅油或气体的使用频率、发生医源性裂孔情况和患者术后视力恢复情况等，术后随访1个月，观察术后视力，记录患者最佳矫正视力、二次玻璃体腔出血眼数。

1.4统计学处理方法

2结果

术中观察数据结果见表2，对于术中剥膜过程中点状的能自行停止的轻度出血可以不计入统计结果，需要提高灌注或者使用电凝可止住者为中度出血，而反复发生的大量的难以用电凝止住并对手术野造成严重干扰者为重度出血。我们得出试验组重度出血者5眼(11.4%)，对照组重度出血者16眼(37.2%)，前者数量明显低于后者，且有统计学意义(P<0.05)，试验组中度出血3眼(6.8%)，对照组中度出血12眼(27.9%)，试验组中度出血者明显少于对照组，有统计学意义(P<0.05)。同时将术中剥膜的难易程度也进行分级，增殖膜范围为1个象限内或分布较离散但总体范围不超过1个象限，与视网膜粘连不紧密，容易剥除者分为Ⅰ级；增殖膜范围为大于1个象限但小于2个象限，与视网膜粘连较为紧密，但可以通过各种器械完整剥除者归为Ⅱ级；增殖膜范围大于2个象限且粘连紧密，剥除时容易发生医源性裂孔，增殖膜无法完全剥除而部分残留于网膜且剥离后网膜不能复位者归为Ⅲ级，我们也发现剥膜难度每一级别两组间都具有差异，且具有统计学意义(P<0.05)。除此之外，我们还统计了两组患者手术所用时间、玻璃体混浊清理时间、术中使用眼内电凝眼数、医源性裂孔例数、硅油填充、气体填充眼数、术后玻璃体腔再出血眼数等发现试验组得出的数值均明显小于对照组，且具有统计学意义(P<0.05)。研究还得出试验组于术后1个月时的最佳矫正视力(0.351±0.054)也明显高于对照组(0.260±0.082)，且具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

糖尿病性视网膜病变的致病机理相当复杂，是糖尿病患者主要的致盲原因，它的主要病理学基础是微循环障碍、同时微血管不断受到损坏的过程，主要是由于糖代谢紊乱引起的高血糖状态，而这种状态引发一系列病理改变，最终导致视网膜内屏障的破坏，以上因素最终导致以微血管病变为主要特征的眼底改变。在糖网病变后期视力下降的主要原因是视网膜新生血管及其引发的一系列并发症。因此，防止糖尿病病程进一步恶化和有效的控制血糖有助于延缓病情发展。在早期主要行视网膜激光光凝治疗，可以减少视网膜新生血管的形成，并且减少网膜渗漏，减轻网膜水肿。进展性微血管病变使缺血、缺氧的视网膜产生大量的新生血管[5]，在此过程中，VEGF在其病程中起到了非常重要的结果，已经有许多研究证明VEGF在大多数以新生血管形成或者血管渗透性增加为主要特征的疾病比如糖尿病性视网膜病变中是一个重要的诱发因素[6，7]。从PDR患者的房水中也可以检测到VEGF表达水平升高[8]。所以抗VEGF药物的使用可以及时的干预新生血管生长，目前发现雷珠单抗在治疗新生血管方面取得了良好的效果，他可以和所有的VEGF-A亚型结合并使其失活，具有强大的抑制新生血管形成的作用，是抗VEGF药物中的典型代表药物。大多数轻度到中度的玻血患者需行PRP，时机一般选择在在新生血管消退或者至少等新生血管稳定时进行，目的是为了降低PDR随后引发玻血的概率。而在玻血非常浓厚不能行PRP的病例中，通常采取玻璃体切割手术来清除积血，同时为PRP提供了透明的屈光间质。消除大量的新生血管并且解除了牵拉性视网膜脱离。 所以，晚期糖尿病性视网膜病变的患者更应该尽早行手术治疗，尽量恢复和保留部分视功能，防止视网膜功能受损加重，改善术后效果。而术中由新生血管介导而产成的增殖膜紧密贴附于视网膜上，使剥膜的困难性增加，同时也使出血及医源性裂孔的发生率大大增加。Lucentis玻璃体腔注射可以减少上述并发症的产生，减轻网膜水肿，降低了手术难度，使剥膜变得相对简单，从而直接提高了手术效率。本研究结果表明试验组的手术时间相较于对照组明显减少，术中很大程度上降低了手术难度，术后出现医源性裂孔及再出血的概率也大大降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，与目前大多数研究结果一致[9-11]。但由于雷珠单抗治疗的成本较高，且本研究样本数量有限，仍需要进一步的大样本量的研究或者寻求更好的治疗方法。

表2　两组患者术中观察结果对比

参考文献：

[1]王友，邓铂林，黄健，等．玻璃体腔注射雷珠单抗治疗严重增生型糖尿病视网膜病变后玻璃体细胞因子的变化[J]．中华眼底病学杂志，2014，30(5)：484．

[2]Ip MS1,Domalpally A2,Sun JK3,et al．Long-term Effects of Therapy with Ranibizumab on Diabetic Retinopathy Severity and Baseline Risk Factors for Worsening Retinopathy[J]．Ophthalmology,2015,122(2):367．

[3]Oliver Comyn,Sobha Sivaprasad,Tunde Peto,et al．A Randomized Trial to Assess Functional and Structural Effects of Ranibizumab versus Laser in Diabetic Macular Edema (the LUCIDATE Study)[J]．Am J Ophthalmol，2014，157(5):960．

[4]赵堪兴，杨培增．眼科学[M]．第5版.北京:人民卫生出版社,2008．6，205．

[5]游逸安，许雯怡，朱乐如,等．增殖型糖尿病性视网膜病变玻璃体与血清SDF-1、VEGF含量分析[J]．医学临床研究，2013，42(1)：100．

[6]Blumenkranz MS．Optimal current and future treatments for diabetic macular oedema[J]．Eye (Lond)，2010，24(3):428．

[7]Sonmez K,Tezel TH,Kaplan HJ．The role of macular hydration in the evaluation of the effect of intravitreal triamcinolone on visual acuity in eyes with diabetic macular edema[J]．Int Ophthalmol，2013，33(1):15．

[8]李双，付汛安．PDR患者玻璃体手术前后房水中VEGF水平的变化[J]．国际眼科杂志，2012，12(12)：2373．

[9]张扬，戴荣平，卞爱玲,等．玻璃体腔注射雷珠单抗对增殖性糖尿病视网膜病变手术的影响[J]．国际眼科杂志,2015,15(8)：1450．

[10]董蒙，陈松．雷珠单抗治疗糖尿病黄斑水肿研究进展[J]．中国实用眼科杂志,2014,32(6)：686．

[11]齐黔方，史要武．雷珠单抗对糖尿病增殖性视网膜病变患者玻璃体切割术的影响[J]．中国糖尿病杂志，2014，22(12)：1088．

(收稿日期：2015-01-26)

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)02-0209-03