吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔78例临床分析

2016-03-09李春丽

河南外科学杂志 2016年1期

关键词：临床分析

李春丽

河南睢县人民医院外三科　睢县　476900

吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔78例临床分析

李春丽

河南睢县人民医院外三科睢县476900

【摘要】目的探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的效果。方法对78例 Ⅲ、Ⅳ度内痔患者实施PPH手术治疗,回顾性分析患者的临床资料。结果78例患者均成功完成手术。术后均未使用止痛、镇静药物。术后平均住院5～7 d，便血停止，痔核消失。64例获1～6个月随访，患者排便正常，无1例复发。结论PPH手术治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔，具有微创、术后患者疼痛轻、并发症少、住院时间短、疗效确切。

【关键词】Ⅲ、Ⅳ度内痔；吻合器黏膜环切术；临床分析

痔是最常见的肛肠疾病，约占肛门疾病的80%，任何年龄均可发病，随年龄增长发病率逐渐上升[1]。根据痔的部位分为外痔、内痔和混合痔三类。根据便血情况、有无痔脱出及是否可自行还纳，又分为Ⅰ～Ⅳ度。2014-01—2015-01，我们实施吻合器痔上黏膜环切术(PPH)78例,效果满意，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组78例内痔患者中男41例，女37例；年龄25～77岁，病程2～15 a。主要表现为间断性便后出血和痔脱出。直肠指诊及肛门镜检查未发现肿块及溃疡。根据内痔的分度标准[2],其中经药物治疗无效的Ⅱ度内痔5例，Ⅲ度内痔14例，Ⅳ度内痔18例，环状痔11例。

1.2方法完善术前各项常规检查，积极控制并存疾病如糖尿病、心脑血管疾病。术前12 h禁食并清洁灌肠、8 h禁饮、2 h排便灌肠。清洗会阴部并剃去毛发。骶麻成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾。充分扩肛达四指后，将扩肛器连同导向器一并插入直肠，复位痔核。将扩肛器底部缝合固定在肛周皮肤上，退出导向器，可清晰显露齿状线以上的下段直肠肠腔。放入缝针引导器，距齿线上方4 cm的3点处用2-0滑缝以顺时针方向黏膜下荷包缝合一周。距第一圈缝合处下2 cm同法从9点处做第二圈缝合。查缝合处无活动性出血，退出缝针引导器。将吻合器完全旋开置入直肠内。分别将两圈荷包线收紧、打结于吻合器机身与抵钉座间中心杆上。引线器从两侧孔将荷包线牵出系在吻合器手柄上。边牵拉荷包线边闭合吻合器，直至指示针进入绿区。打开保险，维持击发状态30 s，以压迫止血。旋开吻合器至指示针退出绿区，缓缓退出吻合器。再次置入缝针引导器对吻合口处的出血点用4-0薇乔线“8”字缝扎，取出扩肛器。将头端包绕结扎固定凡士林纱布的胸管放置在吻合口处，以防继发出血，48 h后取出。

2结果

本组78例患者均成功完成手术。术后均未使用止痛、静药物。术后平均住院5～7 d，便血停止，痔核消失。64例获1～6个月随访，患者排便正常，无1例发生痔复发。

3讨论

关于痔的病因目前尚未完全明确，主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说。前者认为，在肛管的黏膜下有一层静脉、平滑肌、弹性组织及结缔组织组成的肛垫。排便时下移，排便后回缩至肛管内，具有闭合肛管、节制排便的功能。当肛垫的回缩功能减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。PPH手术就是根据“肛垫”学说的理论基础，运用吻合器在痔的上方环形切除一段直肠黏膜及黏膜下层组织，吻合后将下移的肛垫上移，恢复闭合肛管、节制排便的功能，从而达到治疗痔的目的，是治疗Ⅲ度、Ⅳ度痔的有效方法[3-4]。本组结果也显示，所有患者均成功完成手术。术后均未使用止痛、镇静药物。术后平均住院5～7 d，便血停止，痔核消失。64例获1～6个月随访，患者排便正常，无1例发生痔复发，与文献报道一致[5-6]。

由于PPH术是通过特制的一套吻合器械在齿状线上无痛区将直肠黏膜一次性环形切除吻合。故其具有操作简单、微创、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点而在国内外各级医院普遍开展。但若不严格掌握手术指征、对手术要点不熟悉、操作技术水平欠佳，可发生如吻合口出血、尿潴留、肛门部疼痛、直肠阴道瘘、吻合口瘘，等种种并发症,其中吻合口出血是常见且较严重的并发症[7-8]。

吻合口出血与荷包逢合的高度、进针的深度和缝合的密度等因素有关。因此，只要正确掌握荷包缝合的高度(距齿线3～4 cm)；确保荷包缝合线走行于直肠黏膜下层，防止深入肌层；每周荷包缝合的密度以 6～8 针为宜，避免反复进针；击发吻合器后，维持击发状态30 s。以上措施均则可有效预防吻合口出血。此外还应注意：(1)将指示针退出绿区后再缓缓退出吻合器，同时再次置入缝针引导器对吻合口行严密观察，发现出血点后，直视下用4-0薇乔对其行“8”字缝扎，直至出血停止。(2)术前彻底清洁肠道，术后给予无渣流食，以防患者较早排便引起吻合口擦伤、撕裂或感染而继发出血[10]。(3)完成环切吻合取出扩肛器后。将预制的头端包绕结扎固定凡士林纱布圈的胸管放置入直肠内，凡士林纱布圈对准吻合口处，可预防继发出血，48 h后取出。

总之，对于经药物治疗无效的Ⅱ度内痔、Ⅲ～Ⅳ度内痔及环状痔患者，PPH手术可减少对肛管正常组织的破坏，并且具有微创、患者痛苦少、术后恢复快及复发率低等优点。但防止发生术后并发症尤其是并发出血，是不可忽视的重要课题。术者应严格掌握手术指征、熟悉手术要点、规范进行手术操作，做好围术期处理，以最大程度发挥PPH的优越性，提高手术安全性。

4参考文献

[1]薄彪，于振国，杨凌洪，等.痔上黏膜环切钉合术治疗痔的临床疗效观察[J].中华普外科手术学杂志(电子版)，2013，7(1):67-69．

[2]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：420.

[3]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(WWO)暂行规范》修订稿[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(4):342.

[4]Lomanto D，A N Katara. Stapled haemorrhoidopexy for prolapsed haemorrhoids: short-and long-term experience[J]. Asian J Surg, 2007，30(1): 29-33.

[5]张林. 吻合器痔上黏膜环切术60例临床体会[J].河南外科学杂志，2014，20(4)：83.

[6]何立辉，周敬学，罗先文.吻合器痔上黏膜环切术加外痔切除术治疗重度混合痔的临床疗效[J]. 武汉大学学报(医学版)，2012，33(3)：426-429.

[7]王艳芬. 痔上黏膜环切除术(PPH)1282例并发症分析[J]. 中国误诊学杂志, 2010,10(21): 5 179-5 180.

[8]王永明.PPH术后大出血的原因分析和处理[J].中国肛肠病杂志,2012, 32(3):58-59.

[9]施宝琦，岑加云，林玲莉. 痔上黏膜环切钉合术并发症的原因及处理[J]. 中国乡村医药, 2010,17(7): 17-18.

(收稿2015-10-23)

【中图分类号】R657.1+8