肿瘤患者PICC置管化疗常见并发症的预防和护理

黄敏

江苏泰州市第三人民医院 肿瘤科　泰州　225321



肿瘤患者PICC置管化疗常见并发症的预防和护理

黄敏

江苏泰州市第三人民医院 肿瘤科泰州225321

【摘要】目的探讨肿瘤患者PICC置管化疗常见并发症的原因及防护对策。方法 对24例PICC置管化疗的肿瘤患者的护理资料进行回顾性分析。结果24例中除10例导管由外院带入，其余14例均一次性置管成功。 置管期间2例发生导管堵管，穿刺点渗血、导管滑出、穿刺点感染、例导管破损各1例，经及时处理后均顺利完成化疗周期。结论 PICC置管成功率高，做好置管后并发症的预防及护理，能减少并发症的发生，减轻肿瘤患者的痛苦，提高生活质量。

【关键词】肿瘤患者； PICC；并发症；原因； 防护

外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)系经肘部浅静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房[1]。PICC因其创伤少、并发症少、安全、静脉穿刺成功率高且留置时间较长等优点[2]在临床广泛应用。肿瘤患者化疗使用PICC，可使化疗药物经导管直接注入上腔静脉后被迅速稀释，从而解除药物对血管壁的刺激。且PICC可提供长达1年的治疗通道，避免因反复静脉穿刺和药物外渗对组织的损伤，适合多次进行化疗的肿瘤患者，已成为化疗输液的安全通道[3]，但仍存在一些并发症。2012-01—2014-12，我科对肿瘤患者PICC留置期间出现的并发症采取的相应的预防和护理措施，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组为我科接受PICC 置管的24例患者，其中男14 例，女10 例; 年龄30～72岁。 均选用肘前外周静脉( 贵要静脉为首选，其次为头静脉，肘正中静脉) 行PICC 置管术。

1.2操作方法首先做好患者心理护理及病情评估，签署PICC置管术知情同意书。均使用三腔瓣膜PICC导管(美国巴德公司生产)，在肿瘤患者化疗前1天或化疗当天, 由PICC小组成员进行规范操作。置管方法: 备齐用物，选择穿刺点，摆好体位( 患者上臂与同侧身体成90°)。测量定位(自穿刺点开始沿静脉走行至右胸锁关节，然后向下至第3 肋间)消毒后穿刺置管。置管成功后常规行X 线片检查了解并确定PICC导管尖位置。置管后1 周内监测臂围, 每日测量并记录1 次, 测量时手臂外展90°， 测量位置通常在肘上四横指部位。 观察沿静脉走向有无红肿、疼痛、皮温升高等症状。

2PICC留置期间常见并发症的预防及处理

2.1机械性静脉炎

2.1.1原因静脉炎是PICC最常见的并发症，发生率为2.6%～9.7%[4]。引起静脉炎因素有化学、机械和细菌等因素。以机械性静脉炎发生率最高，机械性静脉炎属于急性无菌性炎症，通常发生于穿刺后48～72 h[5]。可能与下列因素有关：(1)在肘部的静脉血管中，由于头静脉由下向上逐渐变细，且静脉瓣较多，送管过快易损伤静脉瓣。(2)选择导管的型号和血管的粗细不适宜。(3)护士穿刺技术不熟练或血管本身因素导致在血管的同一部位反复穿刺或穿透血管，造成对血管内壁的损伤而引起炎症。置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激也可引起炎症。(4)由于穿刺点选择部位靠近肘窝或穿刺肢体活动过度所致。

2.1.2预防(1)置管前正确客观的评估血管。原则上应首选贵要静脉，因贵要静脉管径粗且直、静脉瓣少。(2)在保证治疗要求的同时，穿刺前选择型号最小、最细的导管为宜。(3)熟练掌握穿刺技术，提高一次性插管的成功率。穿刺部位应尽量避开肘窝，一般距离肘窝上、下2 cm。穿刺过程中注意动作轻柔，送管速度均匀，不宜过快。送管的过程中如遇阻力，不可强行送管，可边推注生理盐水边送管。置管后喜疗妥外涂穿刺点上方至肩部，可有效预防静脉炎的发生[6]。(4) 嘱患者置管3 d内应避免穿刺侧肢体过度活动，如穿刺点在肘下，穿刺24 h内应避免频繁活动肘关节。

2.1.3处理一旦发生静脉炎，可予抬高手臂并制动。局部热敷或50%硫酸镁湿敷，2～3次/d，20～30 min/次。也可应用如意金黄散或喜疗妥外涂，2次/d。如症状未见改善，应先拔管，待症状消失后另选静脉穿刺。

2.2导管堵塞

2.2.1原因导管堵塞发生率可达21.3%，且随着时间的延长而增加[7]。分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞2种。血栓性堵塞与血液返流在管腔内形成血凝块或血栓、纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头回抽堵塞、血制品沉积等有关。非血栓性堵塞的原因有长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗、高pH值、高刺激性药物有关，使部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵管。甘露醇易结晶，造成晶化堵塞。另外，导管扭曲、打折以及冲、封管方法不正确等都可以引起导管堵塞。

2.2.2预防(1)加强导管维护知识培训，掌握正确的维护方法。要求人人掌握并严格执行。(2)注意药物间的配伍禁忌，合理安排输液顺序。输注血制品、高浓度药物尤其是脂肪乳、甘露醇药物后，必须立即冲管。掌握正确的导管冲洗方法，按冲管、输液、冲管、封管程序操作,封管时用10 mL以上注射器抽肝素稀释液进行脉冲式冲管，最后2～3 mL缓慢静脉推注，边推边退针达到正压封管，正压封管可避免血液回流凝固堵管。最好使用正压接头，以保证管腔内正压，减少血液回流[8]。(3)尽量不要经导管采血，不可在置有导管的肢体上部使用血压计袖带或止血带，保持PICC管的通畅，避免扭曲打折。(4)治疗间歇期至少每周冲、封管1次。肝素稀释液的浓度为10～100 U/mL。

2.2.3处理当发现导管点滴不畅时，先检查导管是否折曲、体位压迫等。如果是血栓性堵塞可用5 000 U/mL尿激酶注入1 mL，保留20 min，回抽后立即用20 mL 生理盐水冲管。当经溶栓治疗后导管仍不通，说明导管堵塞严重，应考虑拔管。本组发生导管堵塞2例，均因患者出院后未及时冲封管引起，经上述处理后2 例PICC导管恢复通畅，继续使用。

2.3导管相关性感染

2.3.1原因(1)导管相关性感染分为局部感染和与导管相关的血液感染。局部感染是指穿刺点处红肿疼痛、硬结、有脓性分泌物，无明显的全身症状[9]。与导管相关的血液感染则是指患者突然寒战，T>38.5 ℃，WBC增高，检查不出其他原因，应考虑与导管感染有关。感染的发生可能与不正确的洗手，不正确消毒皮肤，未遵循无菌技术，导管维护不良，患者免疫力低下等因素有关。

2.3.2预防(1) 每日评估穿刺部位，一般穿刺后24 h换药一次，以后1次/周。穿刺点出现渗血、渗液随时更换。(2)必须由专业护士按无菌操作程序正确换药，消毒范围大于透明敷贴的大小，消毒时做到顺时针逆时针交替。(3)严格执行手卫生原则。若患者体质较差可给予保护性隔离。注意加强营养，增强抵抗力。(4)对留置PICC带管出院的患者要做好导管维护的健康指导。告知当敷料潮湿、松动、污染时立即更换。若导管脱出切不可自行回送，可用胶布简单固定后到医院由专业人员处理。

2.3.3处理感染初期应增加换药次数， 2次/ d。换药时严格无菌操作，将碘伏棉球挤干消毒穿刺点后加盖无菌敷贴。局部涂百多邦软膏，必要时遵医嘱应用抗生素。经上述处理后一般无须拔管。如果穿刺点出现红、肿、热、痛并有原因不明的全身感染症状时，应及时拔管并送细菌培养。本组1例发生局部感染，经上述处理，2～3 d后症状消失。

2.4穿刺点出血、渗血

2.4.1原因穿刺点出血、渗血的发生与穿刺部位选择不当、导管针过大、穿刺技术不熟练、穿刺侧肢体活动度过大等因素有关。肿瘤患者化疗期间常出现骨髓抑制，血小板减少，凝血功能障碍，更易引起出血。有些患者长期留置导管，肝素封管次数较多，而本身肝脏功能差，凝血功能低下，也可能引起穿刺点出血或渗血。

2.4.2预防(1)穿刺前先了解患者血常规，肝功能，凝血检验结果及有无心血管病史和用药史。(2)选择合适的导管及弹性好的血管穿刺，穿刺点的选择应在血管下方2～3 cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制穿刺点的渗血。(3)穿刺后按压穿刺点2～3 min，如凝血机制较差者按压的时间应增加至5～10 min。(4)嘱患者置管后3日内避免穿刺侧肢体过频及大范围活动，尤其是置管后24 h内及1个月内的每次维护当日。

2.4.3处理置管后1～2 d有少许渗血为正常现象，若发现局部渗血，予及时更换敷料。如渗血较多，嘱曲肘10～20 min或用弹力绷带加压包扎，必要时根据医嘱给予止血药。嘱患者适当限制臂部活动。

2.5导管外移、滑出

2.5.1原因导管外移、滑出与导管固定不牢、穿刺侧肢体过度活动、意外牵拉、碘伏未干或沐浴及出汗多等原因使固定导管的贴膜松动，使导管脱出。更换敷料时患者不配合，自行活动肢体亦可将导管带出。

2.5.2预防(1)正确测量穿刺点到上腔静脉的体表位置，妥善固定导管。留在体外的导管可采用SUP法固定且固定圆盘，勿采用直线固定。(2)换药应专人负责，换药前检查导管的位置、长度，换药时注意向心性揭开敷料，切忌将导管带出体外，且一定要等碘伏干后再贴敷贴。可指导患者使用弹力袜套以保护导管。(3)换药时要做好患者的解释配合工作，必要时使用约束带。(4)置管前后反复对患者及家属行健康教育，允许患者进行一般性日常工作及家务活动，但要求避免患肢进行负重、外展等活动[10]。患者可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧。淋浴后检查敷料下有无浸水，如有浸水立即回院换药。若发现沐浴及出汗多等原因使固定导管的贴膜松动时，应及时换药。

2.5.3处理一旦发现导管外移、滑出，应根据情况处理，加强导管固定。如脱出后体内导管的长度大于25 cm，仍属深静脉置管，经过重新消毒、固定后可继续按中长导管留置。本组导管滑出1 例，滑出长度为5 cm，主要原因为出汗过多，经上述处理后顺利完成周期化疗。

2.6导管破损或断裂

2.6.1原因导管破损多数发生在连接器的减压阀与导管的连接处。导管断裂可分为体外部分断裂及体内部分断裂。体外部分断裂与未预冲导管、撤导丝时划伤、换药不当、高压注射所致。体内部分断裂与送导丝时损伤导管、损伤的导丝滑破导管有关。

2.6.2预防(1)置管前检查导管的完整性，置管时避免暴力送管，且缓慢平直撤出支撑导丝。(2)穿刺时避开肘窝，避免肘关节过度弯曲和旋转活动。(3)换药时妥善固定导管， 避免导管打折。(4)每次冲管一定要脉冲式冲管，导管不通畅时，应查明原因，不可强力冲管。

2.6.3处理一旦发生导管断裂，体外部分断裂可修复导管，在无菌操作下自断裂处剪断远端的导管，重新接上连接器。本组中有1例出现上述情况，经修复后该导管可继续使用。体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或立即在上臂近腋窝处扎止血带，患肢制动，明确位置后，行外科手术取出导管。

3结果

24例中除10例导管由外院带入，其余14例均一次性置管成功。 置管期间2例发生导管堵管，穿刺点渗血、导管滑出、穿刺点感染、例导管破损各1例，经及时处理后均顺利完成化疗周期。

4小结

PICC置管可有效减轻患者反复穿刺的痛苦，避免化疗药物对血管的刺激，提高肿瘤患者生存质量。但穿刺成功留置导管后，需要细致的护理。化疗一般需4～6个疗程，PICC置管后化疗间隙期常需带管出院，如护理不当，极易出现敷料松脱、导管滑出、穿刺点出血、感染、导管堵塞等安全问题，影响患者的后续治疗[11]。因此，加强护理人员对PICC置管技术、并发症原因和护理措施的掌握，重视对患者宣教，做好导管维护，可有效延长导管使用寿命，减少相关并发症发生。

5参考文献

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[3]冯玉玲，徐伟，于海红，等．8例化疗间歇期患者PICC导管相关性血流感染的观察与护理[J]．中华护理杂志，2011，46(3)：294．

[4]郑春辉，王凤，陈强谱．经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J]．中华护理杂志，2004，39(9)：700-702．

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[10]张晓容，李赛兰，龚宝珠．肿瘤患者携带PICC的健康教育[J]．实用临床医药杂志(护理版)，2007，3(2)：30-32．

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(收稿2015-11-01)

Prevention and nursing of common complications of PICC tube chemotherapy for tumor patients

HuangMin.Taizhouthe3rdPeople’sHospital,TaizhouJiangsu225321，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the causes and prevention of cancer patients with PICC tube common complications of chemotherapy strategies. MethodsTotally 24 cases of PICC catheter chemotherapy of patients with tumor were retrospectively analyzed the nursing intervention.ResultsIn 24 cases, except 10 cases of catheter by outside of hospital, the remaining 14 cases were successful disposable catheter, during catheter 2 cases of catheter blockage, 1 case of the puncture site bleeding, 1 case of ductal slide out, 1 case of puncture point infection, 1 case of catheter breakage, but after timely treatment all successful completion of chemotherapy cycle. ConclusionThe PICC tube with high success rate, prevention and nursing the pipe, can reduce the incidence of complications, to alleviate the suffering of cancer patients, improve the quality of life.

【Key words】PICC; Tumor patients; Tomplications; Cause; Prevention

【中图分类号】R473.73

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)01-0008-03