胫骨平台后髁骨折的后侧入路选择

郑永红　刘金榜　罗耀超　何雨

河南安阳地区医院骨科　安阳　455000



胫骨平台后髁骨折的后侧入路选择

郑永红刘金榜罗耀超何雨

河南安阳地区医院骨科安阳455000

【摘要】目的探讨采用后侧手术入路治疗胫骨平台后髁骨折的疗效。 方法17例胫骨平台后髁骨折患者中，9例行后内侧入路，6例行后外侧入路，2例行后内后外侧联合入路。术后进行临床及影像学检查，术后X线采用Rasmussen放射学评分进行评估，术后12个月时采用美国特种外科医院膝关节评分方法(HSS)对膝关节功能进行评估。结果17例患者均获随访，随访时间12～24个月，平均13.6个月，患者均获骨性愈合，愈合时间12～18周，平均14.30周。术后Rasmussen放射学评分平均15.80(13～18)分。HSS评分平均86.50(73～96)分。术后3例患者发生切口问题，均经保守治疗痊愈。末次随访无1例发生感染、骨不愈合、复位丢失、内固定松动、膝关节不稳及神经、血管损伤等并发症。 结论胫骨平台后外侧髁骨折应用后外侧入路，后内侧髁骨折应用后内侧入路，后内后外侧髁均骨折可以应用后内和后外联合入路，合并神经血管损伤时采用后正中S形入路；直视下进行平台的复位和固定，允许术后早期进行膝关节功能锻炼，疗效满意。

【关键词】胫骨平台骨折；后髁骨折；后侧入路；骨折内固定

胫骨平台后髁骨折多由于膝关节半屈位或屈曲位时遭受垂直暴力或内外翻应力、平台后方受到股骨髁撞击所致。因为骨折块偏后涉及关节面，常合并半月板、韧带及邻近血管损伤，治疗比较棘手。关节内骨折的治疗原则是解剖复位和坚强内固定，以便能够早期功能锻炼。传统的前内侧或前外侧入路不能很好暴露骨折端，甚至可能导致骨折块进一步移位[1-2]。2010-04—2014-04，我们对胫骨平台累及后髁的骨折采用后内侧或(和)后外侧入路，必要时联合前侧入路，对骨折端可以直视下进行复位和固定，暴露直接、充分，损伤小、安全性高，取得了较好疗效。

1资料与方法

1.1一般资料2010-04—2014-04，我科共收治17例胫骨平台后髁骨折或合并后髁骨折的复杂胫骨平台骨折患者，均为闭合性骨折。男13例，女4例；年龄28～55岁，平均42.60岁。受伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤7例。按Schatzaker分型标准：IV型5例，V型8例，VI型4例。骨折因全部累及平台后髁，按照三柱分型[3]，单纯后柱9例，前外合并后柱4例，三柱4例。我们在三柱分型基础上对后柱进一步细分，将后侧柱分为后内侧髁和后外侧髁两部分，其中后内侧髁9例，后外侧髁6例，后外后内侧髁均骨折有2例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备住院后立即行跟骨牵引，给予甘露醇和七叶皂苷钠消肿治疗。完善检查，治疗合并症，降压和控制血糖等。术前均摄X线片，常规CT扫描并做三维重建。认真分析各骨折块的形态，制定详尽的手术方案。准备所需钢板、及相应类型和长度的螺钉。根据软组织损伤及骨折部位肿胀情况，手术宜选择在伤后5～12 d实施。

1.2.2手术入路根据后髁的部位制定手术入路：后外侧髁采用后外侧入路，后内侧髁采用后内侧入路，必要时采用后内和后外联合入路。针对前柱骨折，选用前内或前外入路联合后侧入路进行固定。本组9例行后内侧入路，6例后外侧入路，2例行后内后外侧联合入路。其中有9例后侧入路同时行前外侧入路，有4例行前内侧手术联合入路。

1.2.3手术程序根据术前CT三维成像制定的手术入路方案，选择俯卧位或漂浮体位。采用单一切口或者联合切口，联合切口间的距离要>7 cm，尽量保护筋膜层和皮下不过度游离。一般情况下先复位后髁骨折，患肢轻度屈曲，分离组织暴露骨折端，用骨刀或剥离子撬拨复位骨折块，用克氏针临时固定。C臂透视骨折端对位满意后在间隙内植入人工骨或者自体髂骨，以防再次塌陷和不愈合。后柱均采用T型钢板或桡骨远端小T型钢板支撑固定，均为锁定钢板。交叉韧带止点撕脱骨折予以空心钉固定。前后柱均固定完毕后，检查膝关节侧方应力试验，检查关节稳定性，伴有内外侧副韧带损伤者均给予I期缝合。切口放置负压引流管，纱垫加压包扎。

1.2.4术后处理预防性应用抗菌药物48～72 h，引流管放置24～48 h。术后1 h即开始使用下肢气压泵，预防下肢深静脉血栓形成。术后8 h后开始应用低分子肝素抗凝。术后1 d 开始进行股四头肌等长收缩锻炼，第3天行CPM 被动活动膝关节。合并韧带损伤者给予下肢铰链支具固定，2周后逐步放开铰链开关开始锻炼。术后根据骨折愈合情况来决定部分负重和完全负重时间。

2结果

本组患者手术时间平均85.00 min，术中平均出血量130 mL。患者均获随访12～18个月，17例患者骨折均获愈合，X线愈合时间平均为13.80周，完全负重时间平均17.2周。Rasmussen放射学评分[1]为13～18分，平均15.80分。术后12个月时的HSS评分[2]73～96分，平均86.50分。术后1例患者出现切口裂开，2例患者发生切口皮缘部分坏死，均经保守治疗痊愈。1例患者术后出现腓总神经支配区麻木，1周后恢复。2例患者术后发现小腿肌间静脉血栓，仍坚持抗凝观察治疗。末次随访无1例发生感染、骨折不愈合、高度复位丢失、内固定物松动、膝关节不稳及医源性神经、血管损伤等并发症。

3讨论

临床上常用胫骨平台骨折分型为基于X线的Schatzaker分型和CT扫描的三柱分型。Schatzaker分型对应的手术入路均采用前侧入路进行手术固定，但对于平台后髁的劈裂骨折,由于骨折线偏后，前侧入路无法直视下复位，通过骨折窗复位实现解剖复位难度大，而且钢板无法对塌陷的关节面达到支撑效果，术后容易导致复位丢失，Michzal[4]曾有这方面报道。因此，Schatzaker分型逐渐退出历史舞台，而选择更能体现立体观的三柱分型。对于后髁骨折，从复位角度来看，后侧入路更有优势，从固定稳定性来看，由于膝关节屈曲时平台后侧所受的剪切力，在平台后侧使用钢板固定可以有充分的支撑作用[5]，力学稳定性更佳。

对于平台后髁骨折的后侧手术入路，国内外均有相应的报道，有后正中“S”形切口入路、Carlson后内侧入路、Carlson后外侧入路和后内侧倒“L”形入路等[6]； Trickey[7]于1968年介绍了腘窝中线“S”形切口，此切口显露大，需要广泛解剖腘窝的神经血管束，容易出现医源性神经、血管损伤。Carlson[8]也认为单纯大“S”形切口用于胫骨平台双髁显露时，可发生其中一侧髁显露困难的情况。为更好的显露骨折并固定，需要掀起整个皮瓣，极易造成腓神经损伤。Carlson还报导了应用Carlson后内侧、后外侧入路治疗胫骨平台后髁骨折取得了较好疗效[9]，Lobenhoffer[10]等采用后内侧入路、后外侧入路及联合入路分别治疗9、12、5例胫骨平台骨折患者，经过4 a随访，优良率80%，从而得出对于冠状面上骨折线偏后的患者，选择后内侧或后外侧入路固定可以达到更好的治疗效果。

对于胫骨平台后髁骨折，在三柱理论基础上，将后柱进一步分为后外侧部分和后内侧部分，并根据内外侧骨折情况，后外侧髁骨折采用后外侧入路，后内侧髁骨折，采用后内侧入路，如果后内侧髁及后外侧髁均骨折，则采用后内、后外联合切口，这样更方便骨折显露，无需切断肌肉，又可以利用肌肉保护神经血管，在直视下的对骨折进行复位和固定，更加便利和安全，皮瓣的宽度足以避免对皮肤血运和深部组织的影响。而后正中入路由于其局部解剖结构较复杂，需要暴露血管和神经，术中牵拉和操作风险较高，并且对内外侧髁往往不能达到充分的暴露，所以如没有血管神经损伤不要采用。总之，对于胫骨平台后侧髁的骨折，应当根据后髁的部位选择相应的手术入路，这样可以直视下进行平台的复位和固定，能够保证关节面复位效果和可靠及坚强的固定。为术后早期功能锻炼创造条件，保证了术后的疗效满意。

4参考文献

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[3]罗从风，胡承方，高洪，等. 基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型.[J].中华创伤骨科杂志，2009,11(3):201-205.

[4]Weaver MJ, Harris MB, Strom AC, et al. Fracture paltem and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibia plateau fractures.[J]. Injury,2012,43: 864-869.

[5]Zeng ZM, Luo CF, Putnis S, et al. Biomechanical analysis of posteromedial tibia plateau split fracture fixation. [J]. Knee, 2011,18(1): 51-54.

[6]叶俊星，马龙驹，翁海忠，等. 膝后侧倒“L”形入路治疗胫骨后侧平台骨折.[J]. 实用骨科杂志，2014,9(20):785-787.

[7]Trickey EL. Rupture of the posterior cruciate ligament of the knee. J Bone Joint Surg(Br), 1968,50(2): 334-341.

[8]Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures. J Orthop Trauma, 2005,19(2): 73-78.

[9]Carlson DA. Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibial plateau: a case report and a modified operative approach.[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1998,80(7): 1 049-1 052.

[10]Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, et al. Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibia head fractures. Unfallchirurg,1997,100: 957-967.

(收稿2015-11-03)

Selection Of Via Knee Posterior Approach For Operative Treatment Of Posterior Tibial Plateau Fracture

ZhengYonghong,LiuJinbang,Luoyaochao,Heyu.DepartmentofOrthopedics,AnyangDistrictHospital,AnyangHenan, 455000,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical results of operative treatment for the complex posterior tibial plateau fractures via posterior approach. MethodsSeventeen cases with complex posterior tibial plateau fracture from April 2010 to April 2014 were reviewed retrospectively. Posterior lateral approach were used in 9 cases, posterior medial approach were used in 6 cases, and Posterior lateral with medial approach were used in 2 cases. During the treatment and follow-up period, the curative effect was evaluated by using Rasmussen’s radiological grading for radiological outcomes at each follow-up and HSS grading for clinical examination about the knee joint function at the 12th follow-up. ResultsAll cases were followed up for an average of 13.6 months(range, 12-24 months). The average radiographic bone union times was 14.3 weeks(range, 12-18 weeks). The mean Rasmussen score was 15.8(range, 13-18), and the mean HSS was 86.5(range, 73-96). One wound dehiscence and two partial incision necrosis occurred postoperatively, but they were all uneventfully healed after wound management. No complication, including infection, nonunion, reduction lost, fixation loosening, knee joint instability, iatrogenic injuries occurred. ConclusionPosterior lateral approach use for posterior lateral condylar fracture, posterior medial approach use for posterior medial condylar fracture, and Posterior lateral with medial approach use for posterior medial with lateral condylar fracture. Posterior inverted “S” shaped approach use for posterior condylar fracture with vascular or(and) nerve injury. Direct reduction and fixation, early function exercise can be achieved.

【Key words】Tibial fracture ;Posterior condylar fracture ; Posterior approach Fixation

【中图分类号】R683.42

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)01-0002-03