胆汁反流性胃炎的病因和发病机制研究进展

2016-03-09罗昭琼朱永钦朱永苹林寿宁广西中医药大学附属瑞康医院广西南宁5300广西中医药大学04级硕士研究生广西南宁53000

广西中医药大学学报 2016年2期

关键词：胃窦流性胆汁

罗昭琼，朱永钦，朱永苹，林寿宁（.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁　5300；.广西中医药大学04级硕士研究生，广西南宁　53000）

综述

胆汁反流性胃炎的病因和发病机制研究进展

罗昭琼1，朱永钦2，朱永苹1，林寿宁1
（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011；2.广西中医药大学2014级硕士研究生，广西南宁530001）

胆汁反流性胃炎；病因；发病机制；综述

胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是指由于过量的胆汁或胰液等内容物反流引起的常以腹胀、腹痛、上腹部灼热不适、反酸、嗳气、恶心、呕吐等为主要临床表现的一种胃部化学炎症性疾病［1］，又称为碱性反流性胃炎（alkaline reflux gastritis，ARG）。临床中将BRG分为原发性胆汁反流性胃炎（PBRG）和继发性胆汁反流性胃炎（SBRG）两种类型。原发性胆汁反流性胃炎是指患者未进行过胃十二指肠手术，幽门完好，由于胃排空延迟和（或）胃窦-幽门-十二指肠运动障碍所致的胃炎［2］。继发性胆汁反流性胃炎是指患者行胃肠或胆系手术后所引起十二指肠内容物返流至胃所致的胃炎［3］。有研究表明BRG约占慢性胃炎的22.6%［4］。近年来，BRG的发病率呈逐年上升趋势，并且其复发率比较高，严重影响患者的生活质量。现笔者将近年来有关胆汁反流性胃炎病因和发病机制的研究成果综述如下。

1　病因

1.1胃肠道病变大量的临床研究表明患有消化性溃疡、十二指肠球炎、胃癌、胃瘫及行胃十二指肠手术史的患者出现胆汁反流性胃炎的概率高。张璋［5］对350例胆汁反流性胃炎患者进行研究，发现有胃切除术史的患者占39.14%，有消化性溃疡病史的患者占3.71%，有消化道肿瘤病史的患者占4.86%。阮德锋等［6］对180例胆汁反流性胃炎患者进行研究，发现有胃部手术病史的患者有26例，占总数的14.44%。胡敏霞等［7］在对216例胆汁反流性胃炎患者的研究中发现，其中有胃部手术史的有86例，有消化性溃疡病史的有8例，有消化道肿瘤史的有7例，胃肠道病变的患者约占总人数的46.76%。综上所述，胃肠道病变是引起胆汁反流性胃炎的因素之一，这些因素可能与其引起胃肠运动功能失调和胃肠激素水平异常有关。

1.2胆系病变临床研究中发现一部分胆汁反流性胃炎患者有胆囊炎、胆结石及胆囊切除手术病史。于荣等［8］对183例胆汁反流性胃炎患者进行研究，发现其中有胆囊手术史的有35例，有胆囊结石病史的有17例，二者占总人数的28.4%。王莉［9］在对78例胆汁反流性胃炎患者研究中发现，其中28例患者有慢性胆管疾病病史，14例患者有行胆囊切除手术病史。华德林等［10］在对68例胆汁反流性胃炎患者研究中发现，患有胆囊疾病或行胆囊切除手术的患者有13例，患有胆系病变的患者约占总人数的19.12%。由此可知，胆系病变可以引起胆汁反流性胃炎的发病。

1.3幽门螺杆菌（helicobacter pyhori，Hp）感染相关流行病学研究显示，全球Hp感染率为23.5%～79.4%［11］，而中国Hp感染率高达63.4%［12］，且Hp的感染率随着年龄的增加而上升［13］。Hp感染是引发慢性胃炎最常见的病因［14-15］，90%以上的慢性胃炎患者存在Hp感染［16］。Hp感染是否是引起胆汁反流性胃炎发病的原因在临床中尚有争议。有研究表明Hp感染是引起胆汁反流性胃炎发病的主要原因［17-19］。而刘淑娟等［20］认为Hp感染不是胆汁反流性胃炎的主要原因。

1.4精神心理因素随着生活、工作等压力的增加，精神心理因素成为了影响人类健康的重要因素之一。精神心理因素对消化系统疾病的影响较为显著［21］，尤其是功能性胃肠病，其中较多患者焦虑和抑郁情绪较为严重［22］。有关研究［23-25］表明精神心理因素是引起胆汁反流性胃炎发病的重要原因，并对疾病的预防、治疗和预后至关重要。

1.5其他因素相关临床研究［26-27］显示吸烟、酗酒、年龄、性别以及饮食不规律等因素与胆汁反流性胃炎的发生和发展密切相关。

2　　发病机制

2.1胃窦-幽门-十二指肠运动障碍正常人在空腹状态下其胃肠收缩活动的变化具有明显的周期性和规律性，这种周期性变化称为消化间期移行性运动复合波（migratingmotor complex，MMC），多发生于餐后1.5～2 h内，在此运动期胃内积聚的消化液和残留的未被消化的固体食物等一起被排入十二指肠。MMC还具有促进幽门、十二指肠和胆道运动的协调性功能，其时相的正常保证了胃和小肠正常的排空。根据MMC出现的静息期和运动收缩期的变化可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。Ⅰ期为静止期，无收缩活动；Ⅱ期为间断、无规律收缩期；Ⅲ期出现密集、规律、强有力的收缩波。十二指肠胃运动功能失调被认为是胆汁反流性胃炎的主要发病机制［2］。当患者的胃电节律紊乱、胃排空延迟、幽门开放、十二指肠收缩频率或幅度降低，导致十二指肠胃协调运动障碍、逆蠕动增多时则引发十二指肠液反流。戴菲等［28］研究发现十二指肠胃反流的发生与胃窦十二指肠消化间期移行性复合运动周期数、Ⅱ相晚期和Ⅲ相逆蠕动关系密切，严重的胃肠动力异常可能引起病理性十二指肠胃反流。十二指肠胃部手术、胃瘫、消化性溃疡等情况均可导致十二指肠胃运动功能失调，从而引发十二指肠液反流。十二指肠反流液中所含胆汁酸、溶血性卵磷脂、胰酶等物质，使黏膜的胆固醇和磷脂层被溶解损坏，干扰了胃黏膜屏障的完整性，促使H+和胃蛋白酶逆向弥散，进一步引起胃黏膜损伤，导致化学性炎症发生。高金保等［29］研究认为，原发性十二指肠胃反流的程度与胃部炎症性反应二者之间存在着明显正相关性，患者的反流程度越重，其胃部炎症性反应也越重。

2.2胃肠神经肽和激素水平的变化肠神经系统（ENS）是胃肠道固有的神经系统，肠神经元可直接接受胃肠道内的各种信息而兴奋或抑制其本身的调节收缩、舒张、分泌和吸收等功能，ENS分泌的神经肽在其中发挥着重要作用。胃泌素（GAS）是由胃窦G细胞分泌的一种胃肠激素，具有促进胃酸分泌、改善胃黏膜的营养和血供、促进胃动力、增加幽门括约肌张力、延缓胃排空等作用。如果患者胃泌素减少，可使患者胃黏膜屏障减弱。胆囊收缩素（CCK）是一种主要来源于十二指肠和上段空肠的胃肠道内分泌细胞的脑肠肽，具有促进胆囊收缩、舒张Oddi括约肌、减缓胃排空、促进胃窦平滑肌收缩等功能；P物质（SP）是由22个氨基酸组成的小分子多肽，具有促进小肠与胆囊平滑肌收缩、促进肠腔蠕动及抑制胆汁分泌作用；胃动素（MTL）是参与胃肠运动调节的一种多肽类激素，消化间期移行性复合运动Ⅱ相的发生主要是胃动素作用于肠道神经系统中的胃动素神经元所致。因此，任何因素引起胃肠神经肽和激素水平的变化均可导致BRG的发生。郭喜军等［30］研究认为MTL可能是消化间期移行性复合运动Ⅲ相的始动因子，可以抑制十二指肠胃反流的发生。十二指肠胃反流患者存在胃泌素、MLT和CCK水平的明显变化，这说明十二指肠胃反流病的发生与胃肠激素水平的变化相关。

2.3Hp感染与胆汁反流的协同作用Hp感染是导致慢性胃炎发病的主要原因，胆汁反流性胃炎可与Hp感染并存，胆汁对Hp不产生影响，并且胆酸与Hp对胃黏膜的损伤有协同作用。但Hp感染引起胆汁反流性胃炎的发病机制尚未明确。相关研究［31］认为Hp是通过产生强有力的尿素酶，分解尿素产生氨，改变了局部的环境，使H+易反弥散到黏膜引起炎症。当患者感染Hp后，可引起胃窦部的胃泌素分泌水平升高，胃泌素水平的升高，可影响到十二指肠及胃窦的运动，引起胃窦部的蠕动减弱，胃窦蠕动减弱又可引起和加重胆汁反流，加重胃黏膜损伤［32］。

2.4胆系疾病致胆汁反流增加胆汁反流性是胆系疾病常见的一种病理现象。各种导致Oddi括约肌收缩功能异常的因素均可引发胆汁反流［33］。当胆系发生疾患时，尤其胆囊切除术后或胆囊多发结石，由于胆囊失去了贮存、浓缩胆汁、间断排泄胆汁的功能，因此会有大量的胆汁排入十二指肠，这种现象空腹时显得尤为明显，从而增加了逆蠕动胆汁涌入胃的机会。胆汁反流入胃可刺激胃酸的分泌，其中胆盐与胃酸会使酸性水解酶的活力增强，从而使溶酶体膜和溶解脂蛋白遭到破坏，进而降低胃黏膜的防御功能，最终导致胃黏膜发生炎症、糜烂以及出血等病变。刘颖等［34］研究发现胆囊发生病变（包括胆囊炎、胆石症及胆囊术后等）的患者存在CCK和MTL分泌不协调和调节紊乱的现象，从而引起胃肠道的运动引发胆汁反流。另外，胆道疾患时可引起十二指肠胃动力发生改变，造成胃运动功能障碍和幽门括约肌功能不全，从而引起胆汁反流引发胃黏膜病变。

2.5精神心理因素与脑-肠轴的相互作用精神心理因素可通过中枢神经系统与肠神经系统的脑肠轴相互作用导致胃肠功能紊乱和胃肠激素水平的改变。有研究表明精神抑郁可使胃排空延迟并继发上消化道症状。异常的情绪活动和应激通过脑-肠轴反馈，调控胃肠激素的合成与释放，引起胃肠功能失调，而幽门功能紊乱与胃肠激素水平的改变均可引起胆汁反流入胃，最终造成胃黏膜损伤［23］。因此，精神心理因素的变化可引发胆汁反流性胃炎。

3　结语

胆汁反流性胃炎是由多种因素导致胆汁反流入胃，削弱或破坏胃黏膜屏障功能，使胃黏膜遭到消化液作用而产生炎症、糜烂、出血和上皮化生等病变的一种疾病［35］。胃黏膜在反复的慢性炎症反应刺激下，可进一步导致黏膜的肠上皮化生、萎缩、不典型增生及癌变等［36］。因此对胆汁反流性胃炎病因和发病机制的研究对其预防和治疗至关重要。近年来，国内外对胆汁反流性胃炎的研究取得了一定的进展，但其确切的病因和发病机制目前尚未完全明确。相信在今后的临床研究中，对胆汁反流性胃炎确切的病因和发病机制的探索会有所突破，从而更好地指导胆汁反流性胃炎的预防和治疗。

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