引火归原递进法治疗顽固性痤疮验案举隅

钟婷（广州中医药大学，广东 广州　510405）指导　　潘　　毅

引火归原递进法治疗顽固性痤疮验案举隅

钟婷
（广州中医药大学，广东 广州510405）
指导潘毅

痤疮；引火归原；交泰丸；潜阳封髓丹

痤疮是皮肤科常见、多发病，从新生儿到成人，几乎所有年龄段的人均可患病，青春期发病率最高。现代医学认为痤疮为非传染性的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，由多因素引起，发病机制尚未完全明了。中医称为“肺风粉刺”，早在《内经》就有“汗出见湿乃生痤痱”［1］5的记载，其病因病机大都归于肺热血热、肠胃湿热和痰湿瘀滞型［2］。但在南方地区，由于气候环境因素的影响，阳虚阳浮的上热下寒型痤疮却不少见，导师潘毅教授对于治疗此类证在思路及操作上有其独到之处，兹举验案并分析于下。

1　　病案举隅

患者，男，36岁，于2015年8月14日初诊。自诉痤疮反复发作12年。从2003年开始痤疮频发，多发于颜面部，疮结红肿略暗而痛，疮痕明显，伴腰膝冷，秋冬素怕冷。喜食辛辣厚味，一直寻求中医治疗，前医多用清热泻火解毒散结之法，病势不减。刻诊：面部及后项多发痤疮，额、两颊、口周、下颌为多，色暗红，身发痒而见皮疹，纳可，寐差，梦多，大便黏滞，尚成形，舌暗红苔略白腻，脉沉滑。临床诊断：痤疮，辨证为阳虚阳浮之上热下寒兼脾虚湿蕴证。治以清上温下，健脾祛湿为主，先以交泰丸加味治疗：黄连8 g，肉桂5 g（焗服），白术30 g，茯神30 g，龙骨15 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），盐牛膝15 g，荷叶10 g，枇杷叶30 g，丹参30 g，合欢皮10 g，炒酸枣仁30 g，首乌藤30 g。7剂，每日1剂，早晚分服。

二诊：药后痤疮减，皮疹已发出，梦仍较多，但睡眠质量较前好，大便微烂，舌暗红，苔薄腻，脉沉。继守前方，加竹茹15 g，葛根15 g，连翘15 g，火炭母30 g，薏苡仁30 g，白术增量为40 g。7剂。

三诊：痤疮明显减轻，额及两颊少见，口周及下颌仍有，腰膝冷，手臂外侧仅余散见皮疹，舌略红苔微黄腻，大便黏，脉略弦。改服潜阳封髓丹加味：醋龟甲15 g（先煎），关黄柏10 g，淡附片10 g（先煎1 h），砂仁20 g，甘草6 g，龙骨30 g（先煎），白术40 g，盐牛膝15 g，荷叶10 g，枇杷叶30 g，丹参30 g，炒枣仁30 g，连翘15 g，火炭母30 g，首乌藤30 g。

四诊：痤疮继减，红肿丘疹色转淡，睡眠质量改善，腰膝部冷较前好转，皮疹已退，大便稍黏。余症均减，嘱其守方以巩固治疗。

按：患者面发痤疮、寐差多梦、腰膝冷等主症为上热下寒、心肾不交之象，故以交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾之阳。《素问·至真要大论》云“诸痛痒疮，皆属于心”［1］188，且痤疮发于面部属阳明经之所，黄连味苦性寒色黄，既可入心清心，亦可清降阳明之火以制火势之炎上，更可清胃肠湿热；肉桂性味辛甘热入肾，温肾补火，更可引火归原，二药寒热并用。心胃之火降可下温于肾，肾阳足则可蒸腾肾水以上济于心胃，如此则水火既济，心胃之火得制。龙骨、牡蛎重镇潜阳降气，引上中焦炎上之火归入下焦，暖腰肾之寒，且又可安神敛气。痤疮生于面表，经虽属胃，皮毛却由肺主，枇杷叶不但可清降肺胃之火，更可降十二经之逆气令火趋于下。痤疮色暗，且见舌暗红为内有瘀滞，以牛膝活血利水，引血热下行，可导热从小便而出；丹参活血化瘀，去心经之浮热。而大便黏，皮疹、苔略白腻、脉沉滑为脾湿之象，以白术、茯神、荷叶健脾祛湿兼安神；荷叶更可发皮疹在表之湿；重用白术还有疗死肌、生新肉之功，可治疗各种顽固性皮肤病。又以酸枣仁、首乌藤养血安神魂，神魂定则寐安，寐安则阳气自入于阴而不浮。合欢皮疏肝活血安神以为助。诸药合用使上下寒热交通，水火交济，阴阳协调，标本兼治。

二诊效不更方，加大白术的量为加强健脾祛湿，疗死肌、生新肉；竹茹清热化痰除烦，与枇杷叶相配，心肺胃胆之火同降；葛根入脾、胃、肺经，重在解肌透疹并清阳明热；连翘清上焦诸热，清热解毒消痈而散结，被誉为“疮家圣药”；火炭母清大肠湿热以应对便黏；薏苡仁健脾祛湿，并将收降下来的火热引至膀胱、小肠而排出体外。全方除交通上下内外，兼清表里湿热，使疾进一步趋轻，痤疮范围收窄。

《素问·刺热篇》言：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。”［1］64文中颐即下颌，三诊时患者痤疮缩于下颌，当为肾热，而肾少实证，结合腰膝冷之症，当为水寒则龙起的阳虚阳浮集中体现于肾位的龙火上炎证。遂将前方的基础方交泰丸换成潜阳封髓丹，余药则基本不变，以加强引火归原之力。潜阳封髓丹组成：附子，龟甲，黄柏，砂仁，甘草。此方为潜浮阳归于肾以封固之法。附子辛热，大补肾中元阳，但其性走而不守，却易引上热更热，故以质重之龟甲以潜镇之，使附子之温热固锁于下焦，且龟禀水精之气而生，有通阴以助养阳之功；黄柏质重味苦而降，既清降浮火，又助龟甲以镇附子于下，且色黄入脾，可调和水火升降之枢；砂仁辛温，可宣通中宫一切阴邪，更能纳元气归于肾；甘草补中，调和上下，又能以土伏火，使真火伏藏。全方清上温下，纳气归肾，引火归原。

2　讨论

现代人病发痤疮的病机与既往多认为由胃火或胃阴虚所致的传统认识不尽相同，这与生活方式、饮食习惯、居住地改变和工作压力的加大有关。本例患者经追问病史得知，嗜食辛辣厚味，2001年从安徽到广州工作后痤疮始发，呈缠绵难愈之势。十余年来虽不间断就诊，病仍难痊。追查其因，一因世医见红肿硬结，即投大量清热利湿、凉血消痈之品，但患者素体怕冷，腰膝冷，为偏阳虚体质，故服清热泻火之品不但难以见效，更因下阳被戕而致阳越易浮，病势不减反增，即使偶有见效，却极易复发，已可判其非为实火。二因患者为白领阶层，脑力工作为主，脑运则阳升，阳易上越，故痤疮反复发作。再参之舌、脉诸症，舌暗红苔略白腻，脉沉滑，更知与心火、肺热、胃肠湿热等纯邪实上犯所致之痤疮有本质区别。

广州偏居南隅，为“阳之所盛处”［1］24，长养之势强，收藏之势不足，所以其极阳易浮；又气候常年偏湿偏热，湿阻气机日久则每易成瘀，故本例患者先在交泰丸基础上加健脾祛湿化瘀潜阳之品。交泰丸为《万病回春》里的名方，取《易》之坤阴上、乾阳下，下阳自升而上阴自降，阴阳相交则通泰之意而立，其方既清上热，又温下寒。用交泰丸加味后痤疮减至口周及下颌，就痤疮区域而言显然更局限在肾中龙火上浮，再以针对性更准，药力更足的潜阳封髓丹加味使痤疮渐去。此为引火归原递进之法，对于病程长，病情反复的顽固性痤疮有标本兼治之效。潜阳封髓丹中的潜阳丹（砂仁、附子、龟甲、甘草）为郑钦安所创之方，能助君火镇纳群阴，并引真阳归根。封髓丹（黄柏、砂仁、甘草）源于《奇效良方》，“能治一切虚火上冲牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞、遗尿、滑精诸证，屡获奇效。”［3］导师潘毅教授认为两方合而有附子之大补元阳，黄柏之清降，龟甲之封潜，砂仁之内纳，甘草之交汇，五药一补、一清、一潜、一纳、一交，则真阳难飞而归根［4］。故可治龙火上浮之头面五官疾患，如牙痛、头晕头痛、不寐、复发性口疮、面肿、痤疮、喉痹等。本例所用交泰丸与潜阳封髓丹两方所治病机相近，但药力与立意上却有层次之分，交泰丸对于上热下寒之轻症易效，运用之妙又在黄连与肉桂比例的调整，但其下潜之力却不太强；而潜阳封髓丹温下寒之效强，潜浮阳之力亦足，适于上热下寒深久或重症者；一病两方据寒热之变递进而用，共奏引火归原之实效。章法上层次分明，调度清晰，可为临床治疗病机相类之病患提供新视角及思维上的启发。

［1］田代华整理.黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［2］刘宁.中医美容学［M］.北京：中国中医药出版社，2006：177-178.

［3］郑钦安.郑钦安医学三书［M］.太原：山西科学技术出版社，2006：37.

［4］潘毅.寻回中医失落的元神2：象之篇［M］.广州：广东科学技术出版社，2013：232.

（编辑汤敏华）

R275.987

B

2095-4441（2016）02－0049－02

2016-04-22

国家自然科学基金（编号：81173181）