17例甲状腺腺瘤再手术临床分析

麻丽珍，邵锦全，龚国山（广州市花都区胡忠医院，广东 广州　510800）

17例甲状腺腺瘤再手术临床分析

麻丽珍，邵锦全，龚国山
（广州市花都区胡忠医院，广东 广州510800）

［目的］分析17例甲状腺腺瘤再次手术的原因，探讨减少甲状腺腺瘤再次手术的措施。［方法］对267例手术治疗的甲状腺腺瘤进行追踪随访，分析17例再手术者的临床资料，探讨再次手术的原因及预防措施。［结果］甲状腺腺瘤再次手术17例中，甲状腺腺瘤残留或复发7例，结节性甲状腺肿8例，癌变2例。［结论］提高辅助检查诊断水平、选择正确手术方式是减少甲状腺腺瘤再次手术的关键。

甲状腺瘤；再手术；原因；措施

甲状腺腺瘤术后残留与复发临床上并不少见。据文献报道，甲状腺良性结节术后复发率国外约为2.5%～45%，国内约为18%～30%［1］。本组甲状腺腺瘤术后复发率为13%。本文对我院收治的17例甲状腺瘤再次手术患者的术后残留与复发原因加以分析探讨。

1　　临床资料

我院2005年1月～2015年12月共收治甲状腺腺瘤手术患者267例，男78例，女189例，随访时间为1个月～5年。随访发现术后残留或复发共34例，复发率为13%。术后残留肿物7例（术前诊断单个腺瘤5例，多发性腺瘤2例）；复发甲状腺实性肿物27例。

再行手术者17例，其中男性6例，女性11例，男女比例约为1∶2。年龄段为25～69岁，平均年龄47岁。查阅首次住院病历记录，再手术病例的原发病分别如下：左侧腺瘤5例，右侧腺瘤3例，双侧腺瘤9例，未发现合并结节性甲状腺肿或甲亢。首次手术方式为肿瘤摘除8例，患侧腺叶部分切除2例，双侧腺叶次全切除7例；病理报告示乳头状腺瘤12例，滤泡状腺瘤5例。

再次手术行甲状腺患侧腺叶+峡部切除15例，甲状腺次全切除+中央区或颈淋巴结清扫2例，术中均行冰冻病理检查，结果示：乳头状腺瘤7例，滤泡状腺瘤3例，结节性甲状腺肿5例，癌变2例（乳头状腺癌1例，滤泡状腺癌1例）。本组病例甲状腺腺瘤再次手术发现腺瘤残留或复发为7例（占41.2%）。

2　讨论

有报道证实，甲状腺良性结节的术后复发与多种因素有关［2］。我们通过分析，认为本组17例甲状腺瘤再手术主要与以下几方面原因有关，并提出有效的改进措施。

2.1术前诊断未明确本组有6例术前B超检查均提示为单发腺瘤。对于颈前区无痛性包块多可诊断为甲状腺腺瘤，但应查血T3、T4、TSH以排除甲亢，还应行B超检查以鉴别甲状腺囊肿和结节性甲状腺肿，以及腺瘤是单发或多发。术前B超检查可以帮助医生减少术中漏切，特别是对双侧腺叶小腺瘤的漏切。但多数医院B超探头是普通探头（2.0～5.0 MHz），分辨率低，难以检出并存的微小结节。所以术前不能完全依赖B超诊断，应运用甲状腺扫描、针吸细胞等检查以明确诊断，全面系统的辅助检查有助确定甲状腺结节的性质、部位、数目，降低术前误诊率。

2.2术中探查不够仔细本组有5例再手术因初次术中探查不够仔细导致肿瘤切除不彻底。外科医生过度依赖彩色超声等术前检查，手术中仅在腺体表面用手触压检查，常会遗漏腺体内部的结节，尤其是靠近气管处结节，这样就给再次手术埋下隐患。甲状腺组织的保留范围决定了复发率的高低。所以外科医生要熟练掌握手术技巧，术中细心认真操作，全面细致探查，尽可能彻底切除肿瘤，避免再次手术。

2.3初次手术方选择不当本组有4例再手术因初次手术方选择不当所致。我们认为，甲状腺腺瘤初次手术行腺瘤摘除、单侧腺叶部分或次全切除，无法清除所有的病变组织，易导致甲状腺腺瘤残留与复发，这是甲状腺腺瘤术后再次手术的主要原因。保留较多的甲状腺，可使甲状腺的功能不受影响，是外科医师行腺瘤摘除或腺叶部分切除的初衷之一。对病变组织的切除范围直接关系到日后的疾病复发率［3］。甲状腺手术中应认真全面探查甲状腺腺体内组织，包括甲状腺峡部，手术应彻底，确认无结节残留。对于单个或多个甲状腺腺瘤位于单侧者，宁可多切一些以避免术后复发的处理是合理的，宜行腺叶大部切除或腺叶切除术，腺瘤较大者，应加峡部切除；对于多个甲状腺瘤位于两侧者，可采用双侧甲状腺大部切除术。需要注意的是，多发结节有更高的复发率，在多发性甲状腺结节进行手术切除时，仅仅剔除单个明确肿大的甲状结节是不可取的。手术方式选择不当，切除范围不够，残留病变组织也是导致术后复发的因素［4］。

2.4良性肿瘤术后癌变本组病例再次手术癌检出率为11.8%（2/17）。术后癌变的2例首次手术单纯行肿瘤摘除术。有文献报道甲状腺腺瘤初次手术为良性肿瘤，再次手术癌检出率为5.8%～22%［5］。良性甲状腺结节术后复发的结节也有恶变可能，不能忽视。复发性甲状腺结节依据病史、体征及同位素扫描等很难明确性质，我们认为弥补的关键是在术中行冰冻切片病理检查。手术范围要根据良恶性病变的不同，而选择不同的术式，以防再次复发及癌变。

2.5并存或新发甲状腺疾病一些患者不仅有腺瘤，也有结节性甲状腺肿，两种或多种良性甲状腺疾病并存。但在术前、术中没有找到证据，手术时医师没有处理结节性甲状腺肿，只将腺瘤摘除，因此，极易导致再次手术。有时将多发性甲状腺瘤误诊为单结节性腺瘤，术中只摘除单个腺瘤，未将其他腺瘤一并摘除［6］。我们认为手术方式应根据患者的具体病变性质、部位、大小等情况而采取个体化方案。对于瘤体小或确实有完整包膜的囊腺瘤，可行单纯瘤体摘除术；对包膜不完整，瘤体周围粘连者则给予腺体部分切除或患侧腺叶切除术；对于多发腺瘤及瘤体过大者应施行带瘤体的甲状腺腺叶切除；腺瘤合并甲亢者施行甲状腺次全切除术；有恶变倾向者在术中经冰冻切片证实后施行甲状腺癌根治术或联合根治术；对于合并有甲亢的腺瘤，应充分控制甲亢症状，待甲状腺机能正常后方可实施手术治疗。这样能增加手术安全性，减少并发症，尽量避免再次手术。

［1］崔志安.甲状腺良性结节复发再手术的防治［J］.临床误诊误治，2007，20（11）：56-57.

［2］翟文裕，吴冬梅.结节性甲状腺肿术后复发相关因素分析及治疗［J］.新疆医学，2013，43（10）：94-95.

［3］巫佳明，李万浪，吕永昌.甲状腺再手术的原因和并发症的预防［J］.中国医疗前沿，2010，5（12）：2-3.

［4］魏立民，李海英，刘娜.小剂量左甲状腺素治疗良性甲状腺结节的疗效观察［J］.中国全科医学，2013，16（7）：2404-2405.

［5］Menegaux F，Turpin G，Dahman M，et al.Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease：a study of 203 cases［J］.Surgery，1999，126（3）：479-483.

［6］张德言，卢秀波，王晓明，等.甲状腺疾病再手术74例［J］.中国实用医刊，2011，38（10）：42-43.

（编辑刘强）

R653

B

2095-4441（2016）02-0064-02

2016-03-10

麻丽珍，女，主治医师，研究方向：乳腺外科，甲状腺外科