一例球囊封堵术辅助中央性前置胎盘剖宫产复合手术的护理配合

李玉梅 陈健聪 章鹏 陈利芳

(暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630)

一例球囊封堵术辅助中央性前置胎盘剖宫产复合手术的护理配合

李玉梅 陈健聪 章鹏 陈利芳

(暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630)

中央性前置胎盘； 髂内动脉球囊封堵； 复合手术; 护理配合

Central placenta; Internal iliac artery balloon occlusion; Combined surgery; Nursing cooperation

随着人工流产、引产及子宫肌瘤手术等因素的增加，前置胎盘发生率明显增加[1]，而前置胎盘具有极大的危害性，是引起妊娠晚期和分娩期出血的主要危险因素之一，其中以中央性前置胎盘危害性最大。剖宫产术是中央性前置胎盘分娩的主要方式，术中发生大出血率显著高于其他原因的剖宫术[2]，且出血来势凶猛、并反复频繁出血，可以导致产妇在短时间内大量出血，一旦抢救不及时即可导致孕妇或胎儿的死亡。

既往治疗方案中，中央性前置胎盘行剖宫产风险极高，而先行子宫动脉栓塞术后送外科手术室剖宫产亦有转运的风险存在。我院于2015年10月22日于介入手术室行髂内动脉球囊封堵术辅助中央性前置胎盘剖宫产的复合手术1例，具有一站式完成、创伤小、效果好、风险低以及人性化等优点，术程顺利，产妇及新生儿在术后监护后平安出院，现将护理配合体会报告如下。

1 病例介绍

产妇32岁，G6P2，流产4次，2010年行剖宫产1次，现宫内妊娠36+4周。一个月前产检发现中央性前置胎盘并胎盘粘连，位于子宫下段，合并疤痕子宫，左侧子宫动脉阻力增高，于2015年10月19日收入我院。入院查红细胞计数为3.39×1012/L，血红蛋白107 g/L，完善彩色多普勒(CDFI)、MRI等相关检查，检查结果无法确诊胎盘植入，待排除。胎儿各项指标正常，胎心151次/min。经医生会诊，产妇需尽早行剖宫产，减少胎盘进一步植入的可能，术中术后具有高风险引起大出血，建议先行髂内动脉球囊预置术后再行剖宫产。

下腹部及双侧腹股沟消毒铺巾，介入科医生于局麻下予双侧股动脉置入6F血管鞘，行腹主动脉及双侧髂内动脉造影，明确髂内动脉起始段及分支走向，测量后分别经双侧鞘管于对侧髂内动脉主干置入8 mm×40 mm球囊导管，随后于体外固定球囊导管。产科医生在全麻插管下行剖宫产术，术中以足牵引娩出胎儿后，随即予扩张双侧球囊，阻断子宫动脉血流。产科医生予徒手剥离胎盘，胎盘娩出完整无植入，娩出过程出血量约1 000 mL，缝合子宫及腹部切口。术毕观察产妇出血状况，介入医生行双侧髂内动脉造影复查，可见双侧子宫动脉分支增多呈螺旋状、对比剂外溢。立即行双侧子宫动脉栓塞术，经微导管双侧子宫动脉超选后注入710～1 000 μm明胶海绵颗粒进行栓塞，栓塞术中出血量约600 mL。栓塞后造影复查，子宫动脉远端不显影，遂撤出导丝导管，以血管封堵器分别封堵双侧股动脉穿刺点，压迫止血后包扎护送返病房。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 手术室准备 (1)在层流手术室，维持室温22～26 ℃、湿度40%～60%[3]、确保数字减影血管造影(DSA)机器和高压注射器等设备正常运行。(2)准备剖宫产相关器械包及手术包。(3)协助麻醉师连接麻醉机各种管道并确保摆放在DSA运行范围之外。(4)协助助产士在手术医生的左侧摆放新生儿辐射保暖、称重抢救台等设备。(5)确保麻醉吊塔上的负压吸引装置、给氧设备处于备用状态，备齐抢救物品、药品。(6)准备产科及新生儿常规抢救药品、用物及暖盐水等。(7)准备介入手术材料，包括6F血管鞘、导管、泥鳅导丝、球囊、止血封堵系统等，另外备用各型号明胶海绵颗粒和弹簧圈等栓塞耗材。

2.1.2 术前核查 (1)术前严格核查产妇信息，询问有无过敏史、既往病史等；核对手术同意书、麻醉同意书、备血、皮试结果等。(2)检查备皮及尿管留置等术前准备情况。(3)连接并持续监测心电信号及血压、血氧饱和度监测，及时完善相关记录。

2.1.3 心理护理 产妇对于手术室环境的恐惧，以及对麻醉和手术知识的缺乏，容易出现精神紧张及焦虑心情，应加强与产妇的沟通，对其进行相关知识的宣教。此外，以认真的工作态度和熟练的操作技术来缓解产妇的紧张心理，增强产妇对手术的信心。

2.1.4 建立有效静脉通道 建立外周和中心静脉通道，确保两条以上的有效静脉通道，其中一条供麻醉专用，以防流量不足或药液回流而影响麻醉效果。本病例产妇建立有3条静脉通道，分别供麻醉专用、术中输液及用药(如抗生素、缩宫素等)专用和预防抢救输血备用，以便迅速有效的给药及补充血容量。

2.2 术中配合

2.2.1 胎儿娩出前介入相关配合 (1)协助介入医生消毒铺巾，并根据手术需要投递介入耗材并记录。(2)根据治疗需要设置DSA机及高压注射器各参数，协助医生测量双侧髂内动脉直径，选择大小适宜的封堵球囊。(3)双侧髂内动脉球囊置入后，协助固定血管鞘及球囊导管。(4)射线剂量的控制：研究指出[4]，介入治疗运用恰当，胎儿所受的X线辐射剂量可远远小于150 mGy的安全范围。结合前者及本例手术经验，护士可根据治疗需要，设置低剂量的曝光模式，留意射线剂量计数并适时提醒操作医生。另外，可使用防护用具适当地遮挡腹部、乳腺等敏感的非手术部位[5]。本病例胎儿娩出前X线操作时间为81 s，射线剂量计数为76.4 mGy，低于安全范围。

2.2.2 胎儿娩出相关配合 (1)麻醉完成后，摆放器械操作台及准备器械，器械护士根据产科医生需要传递器械及耗材。(2)持续监测产妇生命体征，尤其是有创血压、血氧。(3)保持静脉通道通畅，及时更换液体及血液制品，严格执行输血核查制度。(4)协助胎儿娩出及剥离胎盘，并协助医生进行产后止血以及缝合切口，记录术中出入量。本病例以足牵引娩出胎儿，徒手剥离胎盘，胎盘娩出顺利，胎盘完整无植入。术中出血量约1 000 mL，予“O”型浓缩红细胞2 U，输液量1 350 mL，尿量400 mL。

2.2.3 新生儿相关配合 新生儿娩出后，协助助产士于新生儿辐射保暖台进行吸痰、给氧、断脐以及相关抢救。本病例新生儿体质量3 kg，娩出后全身青紫、反应差、经刺激足底后立即行气管插管连接气囊加压给氧，肤色渐转红润、呼吸仍不规则、肌张力好转。Apgar评分1 min为5分，10 min评分8分，转新生儿科继续治疗。

2.2.4 胎儿娩出后相关配合 产后止血及观察:(1)胎盘娩出后，遵医嘱予配置缩宫素静滴、葡萄糖酸钙静推，热盐水纱条热敷子宫下段，促进子宫收缩，观察宫缩情况。(2)腹部切口缝合后，协助固定盆腔引流管，观察有无活动性出血。(3)撤出球囊导管后继续观察，持续监测产妇血压及血氧饱和度，观察时间应该至少为30 min。

2.2.5 大出血的处理 本病例产妇造影复查可见双侧子宫动脉分支增多呈螺旋状、对比剂外溢，可见阴道活动性出血，组织抢救并执行补救方案：即行子宫动脉栓塞术。(1)遵医嘱迅速补充血容量，栓塞术中共予同型浓缩红细胞2 U、新鲜冰冻血浆400 mL、冷沉淀2 U、纤维蛋白原3 g、输液总量550 mL。(2)记录产妇栓塞术中出血量为200 mL，尿量400 mL；(3)配合介入医生行子宫动脉栓塞术，及时传递相关耗材，术毕造影示无出血点，阴道无出血后拔除鞘管，利用血管封堵系统协助止血后包扎，并继续观察30 min。本病例产妇在胎儿娩出及栓塞术中出血量总共为1 600 mL，远低于凶险型前置胎盘产妇行剖宫产的平均出血量3 500～5 000 mL[6]。

2.3 术后护理及并发症预防 (1)术后对产妇阴道出血的情况继续进行严密观察，如是否还有异常出血、恶露量大等。(2)由于产妇双侧行股动脉穿刺，且有腹腔引流管、剖宫产切口缝合，使用粘性胶布交叉固定法包扎穿刺口时需注意，既要予充分加压，又要避免对其他切口及管道产生影响。(3)术后6 h内加强观察股动脉穿刺点敷料及双下肢皮肤色泽、皮温及足背动脉搏动情况，防止加压包扎过紧而引起缺血。(4)双下肢制动6 h、卧床24 h，防止穿刺点出血或血肿的发生。(5)术后为保持产妇会阴及床褥清洁防止产妇发生感染。(6)由于产妇出血量过大，还需要继续予补充血容量，术后对其血压的监测十分重要，并且记录24 h尿量。

3 讨论

3.1 创新可行的手术方案 中央性前置胎盘具有高风险，易发生产后大出血，而且一旦发生，病情凶险。过往中央性前置胎盘的治疗中，有剖宫产后出血转送介入手术室行子宫动脉栓塞术的方案；也有先行双髂内动脉球囊预置术后转送手术室行剖宫产或转送产妇引产的方案，而本病例则提供了一种创新的可行手术方案。髂内动脉球囊封堵辅助前置胎盘剖宫产的复合手术，对比产后行盆腔动脉结扎或子宫切除术止血的方案，具有安全系数高、手术难度低、创伤小、效果好以及人性化的优点，可最大化地减轻产妇的精神负担。双侧髂内动脉封堵暂时阻断子宫的主要血供，有利于创面凝血，为手术医生提供清晰的术野，便于选择下一步治疗的最佳方案[7]。剖宫产术后如仍发生出血可立即行子宫动脉栓塞，避免产妇在不同手术室转运过程中可能带来的缺氧、感染及生命体征不稳定等风险，提高手术的安全性。球囊封堵2 h内不会造成缺血-再灌注损伤，对于盆腔肌肉组织及子宫机能不会产生有影响。该手术在国外已大量应用，而国内现也陆续出现报道[5]。

3.2 确立复合手术团队，明确分工职责 复合手术是一个多学科合作治疗的新模式，涉及学科多，人员多，建立明确的复合手术团队，保证良好的沟通及细化的职责分工是手术顺利完成的重要前提。本病例复合手术主要参与人员有产科医生、介入医生、麻醉师、新生儿医生、助产士、介入护士、器械护士，其中介入护士除协助介入手术外，还承担巡回护士工作。另外，由于产妇具有大出血的高风险，因此术前应明确职责分工：(1)台上止血、药物配置、静脉通道用药、取血及输血、抢救记录等工作都具体人，一旦发生抢救，迅速落实到位。(2)术前制定并全员共识手术方案，一旦抢救需行介入辅助，剖宫产手术团队可迅速撤出手术间以便介入医生操作，既不耽误抢救，也不影响医护人员的职业防护。

介入护士作为复合手术室的管理者，保证手术的顺利进行是主要职责，为此应加强业务学习，充分了解中央性前置胎盘的危害性，与麻醉师及手术医生设计安全高效的手术方案，默契配合，了解抢救要点及具备抢救能力。同时复合手术参与人员多，作为管理者，更有承担协助沟通、减少人员流动、保护层流环境等职责，为手术的顺利进行提供重要保障。

[1] 黄伟祥, 黄燕清, 潘月, 等. 前置胎盘剖宫产术中出血防治研究[J]. 中国社区医师(医学专业),2011,13(17):106.

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[3] 陈洁. 一例中央性前置胎盘合并横位剖宫产手术的护理配合[J]. 中国现代药物应用, 2010,4(14):172.

[4] 耿霞, 杨正强, 施海彬, 等. 凶险型前置胎盘剖宫产术中辅助子宫动脉栓塞的X线剂量研究[J]. 南京大学学报：医学版, 2013,33(5):382-384.

[5] 刘毅, 林永红, 周辉, 等. 双侧髂内动脉球囊封堵术控制凶险性前置胎盘剖宫产术中出血的临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2014,30(7):552-554.

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[7] Paul JD, Smith J, Williams L, et al. Balloon occlusion of the abdominal aorta during caesarean hysterectomy for placenta percreta [J]. Anaesth Intensive Care, 1995,23(6):731-734.

李玉梅(1981-)，女，广东茂名，本科，护师，从事介入手术护理工作

陈利芳，E-mail：2373721414@qq.com

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.035

2016-01-14)