一例ECMO联合IABP救治冠状动脉搭桥术后心功能不全患者的护理

陈冬梅 熊剑秋 王哲芸

(南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科,江苏 南京 210008)

·个案护理·

一例ECMO联合IABP救治冠状动脉搭桥术后心功能不全患者的护理

陈冬梅 熊剑秋 王哲芸

(南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科,江苏 南京 210008)

体外膜肺氧合； 主动脉内球囊反搏； 护理

Extracorporeal membrane oxygenation; Intra aortic balloon pump; Nursing

成人心脏手术后，难治性心源性休克发生率在0.5%～1.5%[1]。左心功能障碍的患者使用主动脉内球囊反搏(IABP)可改善患者血流动力学状况，但一部分患者仅依靠IABP 支持仍然不能维持满意的血流动力学。有文献报道对于这部分患者加用静脉-动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO) 来改善血流动力学状况可取得较好的疗效。我院2015年5月联合应用ECMO与IABP技术，成功救治了1例心功能不全型冠心病行冠状动脉移植加自体血管取用加二尖瓣成形加三尖瓣成形加室壁瘤切除术的患者，患者术后恢复良好，痊愈出院。现将护理报告总结如下。

1 病例介绍

患者，男，因“活动后胸闷7年，加重伴气喘20 d”入院。7年前在当地医院行PCI术。入院查体：T：36.5℃，P：97次/min，R:20次/min，BP:15.35/11.2kPa(115/84 mmHg)。神志清，精神差，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外侧约3.0 cm，心浊音界明显扩大，心尖部可闻及收缩期Ⅲ/6级杂音，P2亢进。辅助检查：冠脉造影示：LAD中远端支架后60%长狭窄病变，LCX近段100%闭塞，LAD近段95%长狭窄，中段100%闭塞。超声心电图显示：全心腔扩大，LVDd 7.2 cm，LVDs 6.2 cm，LAD 6.3 cm，左房内径 6.0 cm，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中-重度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，中度肺高压，EF 23%。诊断为“冠心病，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，中度肺动脉高压，心功Ⅳ级(NYHA分级)”。于2015年5月27日在全麻体外循环下行冠状动脉移植加自体血管取用加二尖瓣成形加三尖瓣成形加室壁瘤切除术，停机后患者无明显诱因下出现血压进行性下降，大量血管活性药物难以维持，遂行ECMO植入术，行左心房、股静脉-股动脉插管，V-A脉转流。因停循环时出现血压进行性下降，又经右股动脉植入IABP辅助。ECMO转流182.5 h后成功撤离，IABP辅助302 h后停辅助撤机，患者病情稳定于术后第19天转入普通病房，术后第35天康复出院。

2 护理

2.1 仪器的维护 所有仪器连接延长接线板，使用电源线插排保护盒，并固定在床边。避免液体进入及人为误触碰的断电，影响仪器的正常使用。

2.1.1 保证ECMO的正常运行 妥善ECMO管道，避免管路松动、滑脱以及扭曲、打折,每小时观察血泵的转速与流量并记录。测量膜肺前后压力，保证压差小于4.0 kPa(30 mmHg)。观察管路有无抖动、膜肺出气口有无渗漏、冒泡及血栓形成，如有发生及时汇报医生处理。

2.1.2 保证IABP的正常运行 每小时用稀释肝素2 mL(生理盐水500 mL加肝素1 250 U)冲洗IABP的测压管，并维持压力包压力持续9.40 kPa(300cmH2O)。每小时观察反搏压并记录。每班测量置管的外露长度，保持管道固定在位。如发现外露管道有血渗出，高度怀疑气囊破裂，应立即停止IABP并汇报医生处理。

2.2 血流动力学的监测 应用ECMO时，既要保证机体主要脏器和组织血氧供应，又要使患者的心肺器官得到适当的休息。要求早期将MBP维持在4.90～6.86 kPa(50～70 mmHg)，CVP维持在0.490～1.18 kPa(5～12 cmH2O)[3]。持续监测CVP、ABP、HR、CO及MAP。使用ECMO初期，灌注流量3.6～5.3 L/min，转速4 000～4 600转，CVP维持在1.588～1.47 kPa(6～15 cmH2O)。随着心肺功能的恢复，ECMO流量以每2 h 0.5 L/min的速度递减至1.2～1.5 L/min时，转速随之递减至3 000转左右维持，维持CO 2.4～4.0 L，为撤机做好准备。

2.3 内环境的维护 麻醉药物的影响、手术创伤、缺氧、血容量不足、电解质紊乱、酸碱平衡失调等均可导致心律失常。严重的心律失常影响心排量，甚至危及生命[4]。术后早期每2 h行一次血气分析，平稳后4～6 h一次。详细记录出入量，根据24 h液体出入量、心电图变化、临床症状及血气分析，水、电解质和酸碱平衡监测结果，及时调整药物剂量，补充电解质。

2.4 神经系统的观察护理 患者回监护室后即行冰袋脑保护，体温维持在35～37 ℃。每小时观察瞳孔大小及对光反射的变化，观察患者四肢的肢体活动度及肌力变化。支持治疗期间持续泵入咪唑安定和芬太尼维持镇静，Ramsay评分2～4分[5]。减少对患者的精神刺激，避免因不适躁动而导致的意外拔管，使患者能安静的接受治疗。

2.5 呼吸道的管理 呼吸机采用低潮气量保护性通气。参数设置为：BIPAP过渡到CPAP模式，潮气量8～10 mL/(min·kg)，峰压1.47～2.45 kPa(15～25 cmH2O)，呼吸频率8～18次/min，氧浓度40%～60%，呼气末正压0.049～0.785 kPa(5～8 cmH2O)。根据血气分析结果调整呼吸机参数。保持动脉血氧饱和度(SPO2)大于96%，静脉血氧饱和度(SVO2)大于55%，混合静脉氧饱和度(SO2)维持65%～75%[6]。每小时听诊呼吸音并记录，使用密闭式吸痰管，按需吸痰。气管插管拔管前，每班监测气囊压力，维持2.48～2.94 kPa(25～30 cmH2O)，使用主动湿化器，温度维持32～37℃，防止痰液过于黏稠阻塞气道。

2.6 并发症的监测

2.6.1 出血 ECMO辅助期间，为防止形成血栓，需要使用大量肝素抗凝，而出血则是其中最常见的并发症。出血部位常为手术吻合口。该患者ECMO辅助前期每小时监测ACT，维持在140～180 s[7]。稳定后过渡为2～4 h监测一次，维持血小板计数为5×109～7×109/L、红细胞压积35%左右，引流管及管道穿刺处，未见明显出血。

2.6.2 缺血 下肢缺血是IABP 及ECMO 的常见并发症[8]。由于放置的导管直接阻塞血流或血栓栓塞易影响下肢血运而造成下肢缺血,严重时可出现骨筋膜室综合征[9]。甚至发生坏死。因此,术后予以患者抬高置管侧肢体远端并保暖，每小时监测末端血运,足背动脉搏动及肤色,肤温情况,并进行双下肢对照,及时记录在特级护理单上,必要时可采用多普勒超声监测动脉搏动。该患者双足背动脉搏动明显，末梢一直保持温暖。

2.6.3 导管打折 使用ECMO及IABP的患者病程较长，为预防压疮形成，需至少每2 h翻身。因仪器导管经股动脉放置，需患者保持平卧位，且穿刺下肢保持伸直避免屈膝，应向患者详细解释穿刺肢体活动受限的原因及重要性，床头可抬高15°～25°[10]。

2.6.4 感染 患者由于病情危重、手术创伤大、免疫力和抗感染力能力较低，且身体留置多种管道，极易发生感染。在护理期间将患者安置于单间监护室，各项操作严格遵守无菌原则，限制探视及房间内的人员流动，专人看护；遵医嘱按时使用抗生素，以保证有效的血药浓度，预防感染；加强口腔护理，每6 h使用复方氯己定进行口腔护理。

3 小结

本例患者在ECMO辅助期间尽量减少了正性肌力药物用量，降低呼吸机条件，使心肺得到最大限度休息。由于左心功能太差、后负荷过高，增加了左心转流及IABP辅助。护理上保证各类仪器的正常运作和治疗效果，注重各系统的精细化管理，积极治疗并发症，使患者得到有效的救治。

[1] Bakhtiary F，Keller H，Dogan S，et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock: clinical experiences in 45 adult patients.J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135: 382-388.

[2] 于坤，龙村，李景文，等．主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合的临床应用[J]．心肺血管病杂志，2010，29(6)：480-485.

[3] 朱丽娜.体外膜肺氧合在心肺功能衰竭患者治疗期间的护理[J].医疗保健器具，2008，15(8)：37-38.

[4] 朱晓东，薛淦兴.心脏外科指南[M].北京：世界图书出版社，1990：536.

[5] 龚宏，顾海燕.不同镇静评分系统在危重病患者镇静治疗中的应用观察[J].护士进修杂志，2010，26(6)：573-574.

[6] 吴美英，谢钢，蒋崇惠，等.急危重患者体外膜肺氧和治疗的护理[J].岭南急诊医学杂志，2006,11(4)：317-318.

[7] 龙村，李新，王伟，等.ECMO：危重病体外心肺支持[M].北京：中国环境科学出版社，2011：349.

[8] Brogan TV，Thiagarajan RR，Rycus PT，et al. Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratoryfailure: a multi-center database. Intensive CareMed，2009，35: 2105-2114.

[9] 刘淑媛, 李雪梅, 杜桂芳, 等. 1069例冠状动脉旁路移植术后监护[J].中华护理杂志,2004,39(6):419-420.

[10] 张海泳，沈玉枝，王桂芝，等.38例主动脉内球囊反搏术并发症的观察及护理[J].护理研究，2001，15(3)：157.

陈冬梅(1982-)，女，本科，护师，从事心胸外科术后监护工作

熊剑秋，E-mail：13851866408@163.com

R473.6，R654.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.033

2016-01-12)