中西医结合治疗老年急性胆源性胰腺炎的护理

崔红美

(浙江省湖州市中医院，浙江 湖州 313000)

中西医结合治疗老年急性胆源性胰腺炎的护理

崔红美

(浙江省湖州市中医院，浙江 湖州 313000)

目的 探讨老年急性胆源性胰腺炎中西医结合治疗的护理。方法对本院2012年10月-2015年5月43例老年急性胆源性胰腺炎中西医结合治疗的护理进行回顾性分析。结果43例老年急性胆源性胰腺炎患者经西医综合治疗和中医清胰汤鼻饲、大承气汤保留灌肠、芒硝外敷治疗的患者转危为安，临床疗效总有效率达93.02%。结论对老年急性胆源性胰腺炎患者采用中西医结合治疗，辅以有效的辩证施护，能较好控制和预防并发症的发生，降低病死率，提高治愈率。

老年患者； 急性胆源性胰腺炎； 中西医治疗； 护理

Elderly patients; Acute biliary pancreatitis; Traditional Chinese medicine therapy; Nursing

急性胆源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)是外科常见的急腹症之一，其特点为发病急、变化快、并发症多、病死率高。在中国ABP占急性胰腺炎的比例大于60%[1]。由于ABP具有胆管梗阻并发感染和继发性急性胰腺炎两方面的问题，加之老年人常伴有其他的慢性病和老化引起的各脏器功能低下，对手术的应激代偿能力差。西药对ABP的疗效明显，尤其是感染炎症的控制，但在迅速缓解梗阻症状尚有不足之处，而在西药治疗的同时辅以中药疏肝利胆、通腑导滞、辩证施护，将会取得事半功倍的治疗效果。现将笔者所在医院2012年10月-2015年6月应用中西医结合治疗救治成功的43例老年ABP患者的护理进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2012年10月-2015年6月住院的43例老年ABP患者，其中男26例，女17例；年龄61～78岁，平均63.87岁；发病至就诊时间3～72h。43例老年ABP患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》提出的诊断标准，经彩超或CT检查显示：43例患者均有不同程度的胰腺肿大或胰周渗液，其中胆囊结石23例，胆囊结石合并胆管结石6例，胆管结石合并胆管扩张5例，胆囊肿大、胆囊壁增厚或胆囊壁胆固醇沉积(未见明确结石)9例；入院时均有上腹或全腹疼痛。43例患者中合并高血压29例，冠心病16例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病2例。

1.2 中西医结合治疗ABP的方法

1.2.1 西医综合治疗 (1)生命体征与腹部体征监测。(2)禁水禁食、胃肠减压。(3)输液，维持水、电解质及酸碱平衡，防治休克。(4)抗感染。(5)抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法。(6)营养支持。(7)对症治疗。

1.2.2 中医中药治疗 (1)中药清胰汤鼻饲。清胰汤组方：白芍、柴胡各15 g，黄芩、木香、胡黄连、延胡索、枳实、厚朴各9 g、芒硝(冲)12 g，生大黄(后下)依据老年人身体状况酌情8～12 g，每日1剂，水煎成汤液300 mL，每次100 mL分3次胃管注入(鼻饲)，直至患者血、尿淀粉酶指标基本恢复正常后停用。(2)中药大承气汤灌肠。大承气汤组方：枳实10 g，厚朴12 g，大黄12 g(后下)，芒硝10 g(冲)，每日l剂。每剂水煎成汤液约300 mL，每6 h1次，每次约70～80 mL给予保留灌肠，直至患者自行排气排便后停用。(3)中药芒硝外敷：取芒硝500 g将其捣碎、捣细、捣匀后装入棉布制作的袋里，根据腹部CT显示的渗出部位，用芒硝布袋给予覆盖。

1.3 中西医结合治疗ABP的护理要点

1.3.1 西医综合治疗护理要点 (1)加强病情观察，密切注意观察患者生命体征及神志、面色、尿量的变化，持续24 h心电监护，随时注意有无休克和多脏器功能衰竭的出现；密切注意患者有无腹痛腹胀以及疼痛的部位、范围、性质、持续时间及有无腹膜炎体征等。(2)禁饮、禁食、胃肠减压期间，需做好口腔护理防止口腔感染；同时，执行胃肠减压护理常规，妥善固定，防止脱出，保持通畅，并注意观察胃液的量和色与质。(3)迅速建立静脉通道，保证扩容、抗休克、抗炎、纠正酸中毒、抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗的顺利进行。(4)熟知各种抗生素的作用与配伍禁忌，严格现配现用，保证早期、足量、有效、联合应用抗生素。(5)在执行抗胰酶疗法持续静滴生长抑素药物时，要密切观察患者有无过敏反应并避免药物外漏引起组织坏死。(6)重视营养支持，防止低蛋白血症和负氮平衡的出现，做好疾病早期肠外营养(TPN)、稳定期肠内营养(EN)、恢复期进食营养的护理。(7)加强基础护理，定时协助患者翻身，防止压疮发生；必要时可取斜坡卧位，以利呼吸和引流；酌情给予床上活动，预防下肢深静脉血栓形成；鼓励深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染；保持各个治疗管道输入和引流通畅，确保治疗的及时进行。

1.3.2 中医中药治疗护理要点 (1)中药清胰汤鼻饲护理：清胰汤药汁煎好后即加入研碎研细的芒硝，放置温凉后沿胃管缓慢注入，每次量不超过100 mL，每天3次；注意中药汤汁鼻饲灌注温度不宜过热，以32～35 ℃为宜， 以免引起胃黏膜出血；注入前后均用温开水冲洗胃管，灌入中药后将胃管夹闭0.5～1 h，然后再行胃肠减压，每次清胰汤鼻饲后要注意观察患者腹部体征的改变及肠鸣音的恢复等情况。(2)中药大承气汤灌肠护理：大承气汤煎好后即加入研碎研细的芒硝，保留灌肠时药液温度为39～40 ℃，每次约50～60 mL，每6 h一次；肛管插入深度为8～12 cm 左右，药汁滴注速度要慢(50～60滴/min)，压力要低(液面距肛门垂直距离<30 cm)，灌肠滴注过程中要注意观察患者面色表情，注意有无心悸、胸闷及腹痛情况，如有异常或出现腹胀或排便感， 即嘱患者进行深呼吸， 同时减慢灌肠速度或暂停灌入；灌肠后嘱患者不要急于排便，尽可能把药液在肠腔内保留10～30 min，以促使药物的有效吸收，从而达到良好的治疗目的。(3)中药芒硝外敷护理：用柔软的棉布制作芒硝袋，以保证与皮肤接触的舒适感及利于芒硝的渗透；外敷腹部时要平放于患者腹痛最明显处，并用胶布或带子适当固定，以防患者变换体位时滑落；及时更换潮湿变硬的芒硝袋并注意及时清除溶化液以保持皮肤清洁舒适；一般外敷5～7 d，具体视患者病情而定。

1.4 疗效判定标准 参照中华医学会消化病学分会《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》:(1)治愈：治疗7 d内腹痛、腹胀等临床症状、体征完全消失，血尿淀粉酶恢复正常。(2)显效：治疗7 d内腹痛、腹胀等临床症状、体征明显好转，血尿淀粉酶基本正常。(3)有效：治疗7 d内腹痛、腹胀临床症状、体征有减轻，血尿淀粉酶均有恢复趋势。(4)无效：治疗7 d内，患者腹痛、腹胀等临床症状、体征未见好转，各项检查指标无恢复，或转手术或死亡。

2 结果

本组43例患者经中西医结合治疗第8天，疗效判定结果：治愈2例，显效25例，有效13例，无效3例，其中2例转手术，1例死亡；总有效率为93.02%。

3 讨论

ABP是一组类型不同的胆道疾病加上继发性急性胰腺炎的总和，是急性胰腺炎中最常见的一种临床类型，多由胆道结石或胆系感染所致，临床上主要表现为腹痛、发热、白细胞增多和黄疸，其发病原因主要为小结石的漂移引起壶腹部水肿而导致的胆汁反流。在ABP早期，由于胆汁反流引起胰腺内多种酶原激活，刺激机体内的各种炎症细胞不断释放炎症因子而产生一系列的炎症连锁反应，导致多器官功能障碍综合征。而老年ABP患者由于源自不同器官系统的衰老所表现出老年病的临床特征，即：多种疾病共存、临床局部症状不典型、易出现水、电解质紊乱和意识障碍、疾病预后不良。因此，早期有效的应用抗生素，及时控制和阻断炎症反应以及充分扩容是减少多器官功能障碍发生，防止休克的重要保障。临床护士应严密监测患者病情变化，及时和患者及家属进行沟通以取得配合，主动收集患者资料、评估并确定护理诊断，及时采取相应的护理措施、配合医生做好各项西医综合治疗，提高老年ABP患者的救治成功率。

老年ABP属中医“腹痛”范畴，中医辨证认为胰腺在生理上与肝胆、脾胃关系密切，功能类似于腑。其发病机理为肝失疏泄，脾胃湿热壅滞，治疗当以疏肝理气、清热解毒、活血化瘀、通里攻下之兼顾。清胰汤是20多年来被证实治疗急性胰腺炎有效的经典中医药处方，具有清热解毒、抑菌抗炎、活血化瘀、通腑泻实之功效，清胰汤鼻饲能帮助患者排气排便、减轻腹胀，还能减轻胰腺组织病变程度，促进炎症吸收，改善胰腺微循环，降低血清淀粉酶水平；而大承气汤则是张仲景《伤寒论》中通里攻下的代表方，灌肠后通过泻下作用可帮助患者排出大量毒性物质和细菌，减轻腹胀、腹痛；芒硝主含硫酸钠和微量的硫酸镁、硫酸钙等，其全腹外敷可散结消肿，减轻疼痛，加速急性液体积聚吸收，从而减少腹腔脓肿的形成。因此，清胰汤鼻饲、大承气汤灌肠和芒硝全腹外敷联合西医综合治疗老年ABP，可有效改善老年患者的临床症状，即发挥了西医治疗中迅速控制感染、抑制胰腺和胃肠道分泌的优势，又弥补了西医治疗在迅速缓解腹痛、腹胀症状、恢复胃肠功能、减少并发症等方面的不足，对促进老年ABP患者的康复具有重要的意义。

随着我国老年社会的迅速发展，老年ABP患者的发病率也逐年升高。由于老年人在身体各器官功能衰退的同时常伴有其他的慢性疾病，给手术带来了一定的风险，而中西医结合治疗能很好地防止这一风险的发生。众所周知，老年ABP病情凶险，加之老年人患病本身的临床特征决定此病的治疗途中极易发生意外变化和死亡。因此，要保证中西医结合治疗的成功就离不开临床护士精心周到的辩证施护，护士要熟练掌握中药组方的药理性质，尤其是要注意老年患者个体、年龄上的差异，严密观察患者用药后的反应，酌情调整中药灌注间隔时间、灌注的量和温度，随时了解患者病情的转变趋势，及时和医生进行沟通并为医生修订治疗方案提供可靠的临床依据，同时积极采取有效的因人辩证施护，预防并发症的发生，为确保老年ABP患者中西医结合治疗的成功和康复打下基础。

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崔红美(1975-)，女，浙江湖州，主管护师，护士长，从事临床护理工作

R473.6，R657.5+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.016

2016-01-29)