逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复指背皮肤缺损患者的术后护理

李 静 高 源 刘雨晨

逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复指背皮肤缺损患者的术后护理

李 静 高 源 刘雨晨

目的：探讨术后护理干预对逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复指背皮肤缺损患者的效果。方法：选择2015年1月～2016年1月我院逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复指背侧皮肤缺损术后患者17例，通过个体化护理干预，观察皮瓣存活率、伤指功能恢复情况、视觉模拟疼痛(VAS)评分、患者外观的满意度。结果：术后患者皮瓣存活16例，存活率94.12%，其中14例患者4周后患指功能较健侧一致，2例患者6周后患指功能较健侧一致。伤指外观的满意度为93.8%，两点辨别觉为(4.90±1.35)cm。患者术后前3 d VAS评分(3.52±0.37)分。结论：术后个性化护理干预能减轻患者疼痛，勤观察，积极处理水泡，使伤指功能得到最大的恢复，提高患者的满意度。

护理干预;皮瓣;皮肤缺损；效果

随着社会的进步，人们对手外伤后外观及功能恢复的要求也越来越高，手指指端外伤皮肤缺损致使肌腱或指骨等外露是手部创伤较常见的现象， 以往常采用的手术方式有单纯游离皮瓣、 邻指皮瓣以及腹部皮瓣修复等，但存在术后需断蒂、术后皮瓣无感觉、持物不适等缺点，常影响手指的正常功能[1]。我院目前采用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复指背皮肤缺损取得了较好的效果。皮瓣的存活除了手术过程中医师的精细操作外，术后的护理干预也非常重要，现将行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复指背皮肤缺损患者术后的护理干预介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2015年1月～2016年1月逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复指背皮肤缺损患者17例，其中男14例，女3例。平均年龄(32.25±3.47)岁。患者致伤原因为切割伤7例，压榨伤5例，电锯伤3例，绞轧伤2例。受伤部位均为单指指腹，均存在肌腱、骨外露，其中拇指13例,示指4例。伤口污染程度为重度，受伤时间为(6.14±1.26)h。

1.2 手术方式 所有患者均使用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复指背侧皮肤缺损。

2 术后护理

2.1 情志护理 因手外伤多为突发事故，患者身体受到伤痛折磨的同时，往往出现紧张、恐惧、悲观、失望的心理状态，而且对手术充满恐惧，并严重怀疑预后[2]。术后积极与患者进行沟通，满足患者合理的需求，讲解手术成功的案例，观看术后康复患者的照片，增强患者康复的信心，同时提高患者的依从性。

2.2 体位护理 术后绝对卧床3～5 d，患侧手指抬高，高于心脏15 cm，以促进静脉回流，减轻伤指局部的肿胀，减轻疼痛。

2.3 环境护理 保持室温23～25℃,湿度50%～60%。病室安静，各种操作集中进行。局部使用60 W的烤灯进行照射，距离伤指30～50 cm。

2.4 疼痛护理 我科对术后患者常规使用口服止痛药，并使用VAS评分对患者进行疼痛管理，评分高于7分立即遵医嘱肌内注射曲马多或盐酸哌替啶，保持VAS评分在4分以下。

2.5 皮瓣的观察 术后皮瓣的观察是护理干预的重点，直接影响了皮瓣的存活率。皮瓣的观察主要包括皮瓣的颜色、温度、毛细血管反流时间、肿胀程度。血供良好的皮瓣颜色红润，色泽与健侧相同或稍红于健侧，皮肤有弹性或轻度肿胀，皮温正常或与健侧相差2 ℃以内，毛细血管充盈时间为1 s。术后24 h以内随时观察，术后3～5 d每4 h观察1次[3]。

2.6 皮瓣水泡的处理 水泡处理方法：常规消毒皮瓣水泡处，用棉签轻压水泡，用推赶的手法从水泡中央向四周挤压，使水泡中的液体从皮瓣边缘流出。若皮瓣边缘黏合紧密，可用1 ml空针针头在皮瓣边缘处穿刺1～2个小孔，以便液体从小孔处流出。在操作过程中，注意手法轻柔，切不可损伤皮瓣表皮，造成皮瓣表皮撕脱，导致皮瓣死亡。

2.7 功能康复训练 术后应根据血管、神经、肌肉愈合的时间制定锻炼计划。

2.7.1 功能的恢复 早期功能康复以理疗为主，同时辅以按摩及关节的被动活动。在不影响皮瓣血运的情况下指导患者做前臂屈肌的收缩训练，肌肉的收缩可促使血液循环改善静脉和淋巴的回流，肌肉的兴奋性收缩还可以防止失用性肌肉萎缩。每日嘱其活动30～50次，术后3周加大练功幅度，并配合红外线、超短波、微波、特定电磁波治疗等物理疗法，以利患指功能早日恢复。中期康复以主动活动为主，逐步活动患者的指间关节,循序渐进,以不引起患处疼痛为宜。

2.7.2 感觉的恢复 术后2周开始进行感觉训练,可用铅笔上的橡皮头对皮肤进行动、静态刺激，或采用不同质地的织物进行动态触觉训练；同时还让患者闭眼及睁眼感觉各种材料、刺激强度、接触方向及部位等。此外，选择易于患者注意力集中的环境做训练活动。采用隔日1次的训练方式，每次20 min。在患者稍能对物体、材料进行识别时，就开始使用微粒盒，让患者伸手到盒中摸取指定的材料。最初，一般是感觉好的部位偶尔可触摸到；全部训练后，感觉较差的部位也能够逐渐地感觉和区分出材料的性质。

3 结 果

通过加强术后康复护理干预，患者术后3 d内VAS评分(3.52±0.37)分。16例患者的皮瓣存活，存活率为94.12%；14例患者皮瓣局部产生水泡。通过早期的功能锻炼及疼痛护理，14例患者于4周后患指屈伸达到与健侧一致，2例患者6周后患指屈伸达到与健侧一致。随访12个月后患者两点辨别觉为(4.90±1.35)cm。14例患者皮瓣平整，色泽较建侧一致，2例患者皮瓣较建侧隆起，色泽较建侧稍暗。15例患者对皮瓣满意率为88.24%。

4 讨 论

4.1 适宜的环境易于皮瓣存活 保持环境适宜的温湿度及通过烤灯照射以保持皮瓣局部的温度，可以使伤肢的血管扩张，保持皮瓣的血供。同时，静脉的扩张可以促进皮瓣伤指血液的回流，促进皮瓣周围血管的攀爬，建立血液循环，加速皮瓣的存活。

4.2 皮瓣愈合的关键是皮瓣血运的建立 术后疼痛、恐惧致交感神经功能亢进, 肾上腺素分泌增加, 可使小血管收缩、痉挛, 易发生动脉危象, 影响皮瓣成活。疼痛刺激机体释放5-羟色胺等, 有强烈收缩血管的作用[3]，因此术后的疼痛护理显得尤为重要。将VAS评分控制在4以下，在保证皮瓣不因疼痛影响局部血运的情况下，还能保证患者充足舒适的休息，促进皮瓣血运的建立。结果显示，本组患者术后3 d内VAS评分为(3.52±0.37)分，皮瓣存活率为94.11%。

4.3 皮瓣水泡的处理尤为重要 16例患者的皮瓣存活中，14例患者皮瓣局部产生水泡。水泡产生的主要原因是皮瓣的静脉回流障碍，待皮瓣与周围组织建立正常的血液循环后，该现象会自动消失。水泡的产生，使皮瓣局部压力过大，易导致局部血液供应不足，影响皮瓣的血液供应。正确观察并处理水泡，直接影响皮瓣的存活率。护理人员要勤观察皮瓣，及时发现水泡并及时处理，提高护理皮瓣的质量。

4.4 早期康复的介入，促进伤指功能的恢复 本研究中，通过早期的功能锻炼及疼痛护理，14例患者于4周后患指屈伸达到正常，2例患者6周后患指屈伸达到正常。随访12个月后患者两点辨别觉为(4.90±1.35)cm。康复训练的主要目的是促进血液淋巴循环，加速消肿，加速组织愈合与预防感染，为愈合提供有利条件。同时，早期进行感觉功能训练是周围神经损伤患者整体康复程序的一个重要组成部分[4],它能使患者在功能性感觉恢复中发挥最大的潜能。根据皮瓣愈合的分期及各期的特点，分阶段的进行伤指功能及感觉锻炼的康复训练，除能保证皮瓣的存活外，还能使伤指的功能得到最大限度的恢复，提高伤指全方位的恢复(外观、功能)。

4.5 患者依从性的重要性 提高患者的依从性，是取得最佳治疗效果的基本条件。本组患者中，1例发生皮瓣坏死的主要原因是患者私自下床，不接受烤灯治疗，同时不重视伤指的恢复，用冷水冲洗皮瓣以降低局部的温度，增加舒适度。故提高患者的依从性，使患者能严格按照医师的要求进行各种治疗，才能为皮瓣的存活提供可能。护理人员除了术前的宣教以外，术后的宣教与监督更为重要。

5 结 论

手外伤的发生往往伴随着皮肤的缺损，运用指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复指背侧皮肤缺损既能达到较好的外观，还能恢复部分的感觉，不像邻指、 交臂皮瓣等需二次断蒂手术[5],在临床上的运用也越来越多。护理人员术后根据皮瓣的生长特点采取个性化护理干预手段，细心的护理，勤观察，及时处理问题，能减轻患者术后减轻疼痛,使伤指功能得到最大的恢复。

[1] 尹春青，王延玲，杨春霞.带神经指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损的围手术期护理[J].齐鲁医学杂志，2013,28(6):548-549.

[2] 沈妙芬. 指动脉逆行岛状皮瓣修复手指远节软组织缺损的中医护理[J].医疗装备，2016 ,29(13):172-173.

[3] 朱玉花，张全英，崔红旺，等.带感觉支指背筋膜逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损的护理[J].护士进修杂志，2011，26(9):807-809.

[4] 于跃芹.综合护理干预对上肢周围神经损伤术后患者康复的影响[J].齐鲁护理杂志，2011,17(21)：27-28.

[5] 王 芹,夏柱艮. 指固有动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损的术后护理[J].当代护士，2016 (3):54-55.

(本文编辑 陈景景)

641000 成都市 四川省骨科医院

李静：女,本科,主管护师,护士长

2016-09-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.027