长段型食管闭锁食管端端吻合术患儿的术后早期监护

张小兰 陈孝颖 聂 娇

长段型食管闭锁食管端端吻合术患儿的术后早期监护

张小兰 陈孝颖 聂 娇

目的：探讨长段型食管闭锁患儿食管端端吻合术后早期监护方法。方法：回顾总结2015年1月～2016年10月食管端端吻合术后早期监护的6例长段型食管闭锁病例，监护重点包括镇静状态下的绝对制动体位、呼吸道管理、胃管固定、并发症的观察及护理等。结果：6例患儿术后监护期间均未出现吻合口瘘和吻合口狭窄，恢复良好，顺利度过术后危险期。结论：食管端端吻合的长段型食管闭锁患儿术后5 d的早期监护非常重要，对提高患儿术后存活率和减少并发症发生起到至关重要的作用。

先天性，食管闭锁；吻合术；监护

先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia，CEA)是新生儿一种严重的消化道畸形，国外发病率为1/2500，我国发病率较国外稍低约为1/4000～1/2000[1]。自1697年CEA被首次报道至今，它的治疗方法也在不断改进。随着新生儿外科技术、围术期水平的提高，治愈情况得到了明显改善[1]。但长段型CEA的治疗仍是一种挑战，长段型CEA是指食管近、远端相距超过2个椎体(约2 cm)，近、远端食管盲端相距超过3.5 cm被称为超长型CEA。一般来说，距离超过3 cm就有手术技术上的困难[2]，其术后监护特别是术后5 d的早期个性化监护尤为重要，对提高术后存活率和减少并发症起到至关重要的作用。我科自2015年1月～2016年10月对6例长段型CEA患儿食管端端吻合术后进行早期个性化监护，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿6例，男5例，女1例。均确诊为CEA，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲa型1例。入院时年龄1～285 d，平均116 d。体质量为2.50～10.0 kg，平均4.77 kg。术前并发肺部感染3例，重度营养不良1例，先天性心脏病1例，遗传代谢性疾病1例。手术时间为生后130～354 d，平均205 d。体质量为3.71～10.0 kg，平均6.38 kg。术中测量近、远端食管盲端相距4.5～6.0 cm，平均4.9 cm。

1.2 手术方法 全身麻醉成功后，患儿左侧卧位于手术床左侧，常规消毒铺巾。取右侧肩胛下角皮纹切口长约5 mm，撑皮下各层至胸膜，剪开胸膜，直视下置入5 mm套管，并妥善固定。注入CO2气体建立气胸，压力6～8 mmHg。导入胸腔镜，分别于右侧腋中线4～6肋间取3 mm皮肤切口，戳孔置入3 mm套管，建立操作通道。结扎并离断奇静脉。以电钩游离远、近侧盲端，测量两盲端相距距离，盲端去顶后将近侧盲端与远侧间断缝合重建食管，并预留胃管。检查见吻合口通过顺利，血运好，无活动性出血。留置胸腔引流管于右侧胸腔，撤出胸腔镜器械，解除气胸，清点纱布器械无误。缝合关闭胸壁各切口，术毕。患儿术后带气管插管转儿童ICU进行个性化监护。

1.3 结果 6例患儿术后监护期间均未出现吻合口瘘和吻合口狭窄，恢复良好，顺利度过术后危险期，转回新生儿外科时间为术后5～14 d，平均10 d。出院时间为术后25～59 d，平均37 d。

2 术后监护

2.1 常规监护 术前手术科室医疗护理团队与儿童ICU医疗护理团队沟通，告知CEA类型、手术方式、手术难度及术后监护要求，共同确定术后监护重点。术后转入时按监护要求做好病室管理、生命体征监测、病情观察、胸腔闭式引流管护理、动静脉留置通路管理、营养支持、控制感染等。

2.2 监护重点

2.2.1 镇静状态下绝对制动体位 6例患儿术中测量近、远端食管盲端相距约为4.5～6.0 cm，平均4.9 cm，直接的食管端端吻合使吻合口牵拉力大，张力高，出现吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症的风险高。近期的并发症吻合口瘘作为围手术期最严重的并发症仍危及患儿生命[2]，多发生于术后1周，且预防吻合口瘘是降低吻合口狭窄发生率的重要措施[3]，因此，保证患儿术后至少5 d的绝对制动状态非常重要，以免吻合口张力过高导致破裂形成吻合口瘘。(1)6例患儿术后均采取平卧位，床头抬高约10°，减少深层组织由于重力关系向下滑行对吻合口造成的影响。食管的端端吻合使得任何方向的牵拉都会影响到食管，因此保证头部正中位(将3个乳胶手套灌水后，相邻大、小指首尾相系，其余三指平铺于中心区，形成一个中凹形状的类似三角形水枕，上置棉巾，垫于患儿枕部下，维持头部正中位，缓解局部皮肤及皮下组织压力)，头部到上腹部绝对制动，避免牵拉食管至关重要。护理过程中不翻身、不拍背，更换尿布时臀部只能稍稍抬离床面。为预防压疮发生，6例患儿转入ICU时在全身可能受压部位外贴水胶体敷料，保护局部皮肤，监护期间无压疮发生。(2)为维持患儿镇静、绝对制动状态，6例患儿均使用咪达唑仑、维库溴铵或咪达唑仑、芬太尼持续静脉泵入，其中1例患儿术后第8 d 11:34停止使用咪达唑仑、维库溴铵，撤除呼吸机，17：29出现躁动现象，立即遵医嘱给予咪达唑仑持续静脉泵入维持镇静状态。

2.2.2 呼吸道管理 6例患儿均经口气管插管，外接呼吸机辅助通气至少4 d。采用 3 M加压固定胶布无张力固定导管，标明导管插入深度，班班交接。呼吸机型号为迈柯唯servo-i，转入时通气模式为同步间歇指令通气+压力支持通气，呼吸频率：30～40次/min，吸入氧浓度：40%～60%，呼气末正压：4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。人工气道使用费雪儿MR850自动控温湿化器进行加温加湿，使吸入气体加温到37℃，相对湿度为100%，保持最佳的黏液纤毛转运状态，利于气道分泌物排出。严格执行按需吸痰，减少感染和牵拉食管的风险。吸痰时吸痰管插入深度短于气管导管长度(气管导管长度=气管导管插入深度+外露部分长度)，负压不宜过大，以免牵拉食管，口鼻腔分泌物使用低压(羊水)吸引器进行持续低负压吸引。6例患儿机械通气期间痰培养结果阴性，无感染。术后4～13 d撤除呼吸机，平均9 d。

2.2.3 胃管固定 留置胃管早期的目的是对食管起支架作用，支撑吻合口，防止术后吻合口狭窄。对高张力的食管端端吻合而言，妥善固定胃管避免牵拉食管显得尤为重要。6例患儿术后均采用3 M加压固定胶布高举平台法无张力固定胃管，用黑色记号笔在固定胶布的外侧沿胃管环形1圈标记胃管置入深度，班班交接。患儿床旁明显警示标识，注明胃管置入深度不可改变，不可滑脱或插入，如果胃管不慎意外脱出，切忌重新插入，以免损伤吻合口[4]。对口鼻腔分泌物进行持续低负压吸引，降低因固定胶布松脱导致胃管滑脱的可能性。6例患儿术后监护期间未发生胃管位置改变，无吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。

2.2.4 并发症的观察及护理 CEA手术后主要的并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。近期吻合口瘘的发生一般认为与食管两端距离过长，过度游离影响吻合口血供或吻合时张力过高有关，是最严重的并发症，危及患儿生命[2]，多发生于术后1周[3]。因此，术后并发症是一项观察重点，早期发现，早期处理。吻合口瘘可大可小，有的瘘无明显临床症状，仅在食管造影时发现；有的瘘口较大，甚至完全破裂，出现大量气胸，有明显的气促、呼吸困难及感染症状，危及生命[5]。6例患儿术后监护期间胸腔闭式引流管均无气泡溢出，引流液由血性液体转为黄色、无浑浊液体的时间为术后1～4 d，平均2.5 d。食管造影结果显示无食管吻合口瘘及吻合口狭窄。

4 小 结

长段型CEA患儿食管端端吻合术后能否顺利度过危险期，术后5 d的早期监护非常重要。在术后早期监护过程中医疗护理小组不断相互沟通、总结经验、修正术后监护措施，认为术后监护重点为镇静状态下的绝对制动体位、呼吸道管理、胃管固定、并发症的观察及护理等。本组6例患儿经过个性化的术后早期监护和治疗，均未出现吻合口瘘和吻合口狭窄，术后恢复良好，顺利度过危险期。

[1] 夏世辉，安 永，杜明成.Ⅰ型先天性食管闭锁的临床治疗经验[J].重庆医科大学学报， 2015，40(3)：408-411.

[2] 郑 珊.先天性食管闭锁治疗的发展、现状与展望[J].中华小儿外科杂志，2014，35(8)：561-563.

[3] 戴冬秋，张春东.胃肠道术后吻合口狭窄原因及对策[J].中国实用外科杂志，2013，33(4)：281-283.

[4] 许桃红，马花妹，周 蓓.食管癌术后胃及鼻胃管固定方法的改进[J].齐鲁护理杂志，2012,18(6)：18.

[5] 郑 珊.先天性食管闭锁术后近期/远期并发症的预防和处理[J].临床外科杂志，2010，18(8)：512-513.

(本文编辑 陈景景)

Early post-operation monitoring of pediatric patients with long-segment esophageal atresia receiving esophagus end-to-end anastomosis

ZHANG Xiao-lan, CHEN Xiao-ying, NIE Jiao

(Jiangxi Provincial Children’s Hospital,Nanchang 330006)

Objective：To discuss the early post-operation monitoring method of esophagus end-to-end anastomosis for pediatric patients with long-segment esophageal atresia. Methods:A review and summary was made on 6 cases of long-segment esophageal atresia with early post-operation monitoring of esophagus end-to-end anastomosis from January 2015 to October 2016, and the monitoring mainly included absolute braking position under sedation state, respiratory tract management and complication observation and care etc. Results: No anastomotic fistula and anastomotic narrowing for the 6 cases of pediatric patients during the post-operation monitoring, with good recovery, and they passed through the post-operation critical stage. Conclusion: The early monitoring for 5d of the pediatric patients with long-segment esophageal atresia receiving end-to-end anastomosis was very important, which played an important role to improve the post-operation survival rate of pediatric patients and reduce the occurring of complications.

Congenital，esophageal atresia；Anastomosis;Nursing

330006 南昌市 江西省儿童医院PICU

张小兰：女，本科，副主任护师

2016-09-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.019