指背多级推进皮瓣的解剖学研究

陈京国，仇申强，朱明昇，郝丽文，王增涛，

1.山东大学附属省立医院手足外科，济南 250021；2.山东第一医科大学附属省立医院手足外科，济南 250021

手指创面的修复方式多样[1]，因V-Y 推进皮瓣具有手术操作简单、创伤小、皮瓣成活良好，皮瓣质地、色泽、皮纹与受区相近，感觉恢复良好、成功率高等优点，成为修复手指中小创面的首选方法[2～6]。目前的临床应用中，V-Y 推进皮瓣多用于修复指掌侧创面，由于指背推进皮瓣的推进距离小限制了其在手指背侧创面修复的应用。为此我们设计指背多级推进皮瓣，通过将指背皮肤的延展性、皮下浅筋膜的滑动性、指固有动脉背侧支的角位移与指固有动脉的弹性这4 个因素的叠加作用来增加指背皮瓣的推进距离。

1 材料和方法

1.1 材料

新鲜成人手标本11 侧，示指6 指、中指9 指、环指10 指、小指9 指。用红色乳胶经动脉灌注标本，将标本放入-30 ℃的冰箱放置3～4 d，待乳胶完全凝固后化冻解剖。

1.2 多级推进的原理

指背皮瓣推进的最大距离取决于皮瓣远侧缘的推进位置。切开皮瓣远侧缘与两侧缘的皮肤，牵拉皮肤通过皮肤本身的延展性可增加一段长度，切开四周皮肤至浅筋膜层后利用皮下浅筋膜的滑动性可以使皮瓣推进距离更大；临床上的指背推进皮瓣大多保留筋膜蒂[7～11]，利用皮肤的延展性和皮下筋膜的滑动性增加皮瓣的推进距离来修复创面，但是推进距离有限，很难满足临床上修复创面的需要；以往有文献报道利用以指固有动脉背侧支为蒂的指背推进皮瓣修复指背创面[7]：皮下浅筋膜切断游离，皮瓣保留指固有动脉背侧支，通过背侧支的弹性增加推进距离，皮瓣推进距离有所增加，但仍不能满足大部分指背创面修复的需要。

为进一步增加指背皮瓣的推进距离，通过解剖研究发现利用指固有动脉垂直发出的背侧支角度的变化即角位移，把背侧支向指背的垂直距离变成向远端推进的距离，指背皮瓣的推进距离可继续增加，再游离指固有动脉切断除背侧支外的其余分支，利用其弹性进一步增大推进距离；这两个因素对推进距离的贡献远大于皮肤的延展性和皮下浅筋膜的滑动性。皮肤的延展性、皮下筋膜的滑动性、指固有动脉背侧支的角位移和指固有动脉的弹性4 个因素的多级叠加作用后，指背皮瓣的推进距离远远超过传统指背推进皮瓣的推进距离。

（1）皮肤的延展性：皮肤的延展性是指皮肤张力，皮肤本身具有一定的延展性，在受到一定拉力牵拉时皮肤向远端拉伸可增加一段长度（图1）。

图1 皮肤的延展性A：皮肤拉伸前B：皮肤拉伸后a.岛状皮瓣1.皮瓣的原始长度2.皮肤牵拉后增加的长度Fig.1 The ductility of the skinA: Before the skin was stretched; B:After the skin was stretched; a,island flap; 1, the original length of the flap; 2, the increased length after the skin was stretched

（2）皮下浅筋膜的滑动性：指背皮下筋膜疏松、滑动性较大，利用其滑动度可增加皮瓣的推进距离（图2）。

图2 皮下浅筋膜的滑动性A:皮下浅筋膜滑动前 B:皮下浅筋膜滑动后a.岛状皮瓣 b.皮下浅筋膜 1.皮瓣的原始长度 2.皮肤牵拉后增加的长度 3.皮下浅筋膜滑动的距离Fig.2 The sliding of the subcutaneous superficial fasciaA: Before the subcutaneous superficial fascia was slipped; B:After subcutaneous superficial fascia I was slippeda, island flap; b, the subcutaneous superficial fascia; 1,the original length of the flap; 2, the increased length after the skin is stretched; 3, the distance of the subcutaneous superficial fascia being slipped

（3）指固有动脉背侧支的角位移：角位移是描述物体转动时位置变化的物理量，指以特定方式围绕指定轴旋转点或线的弧度的角度。皮瓣向远端推进的过程中,带筋膜蒂的指固有动脉背侧支自发出点为轴发生转动使皮支角度发生变化，指背皮瓣推进距离增加（图3）。

图3 指固有动脉背侧支的角位移A: 指固有动脉背侧支的角位移前 B: 指固有动脉背侧支的角位移后 a. 岛状皮瓣 b. 皮下浅筋膜 c. 指背穿支 d. 指固有动脉 1. 皮瓣的原始长度 2. 皮肤牵拉后增加的长度 3.皮下浅筋膜滑动的距离 4. 利用指固有动脉背侧支角位移增加的长度Fig.3 The angular displacement of the dorsal branch from the proper digital arteryA: Before the angular displacement of the dorsal branch; B: After the angular displacement of the dorsal branch; a, island flap; b, the subcutaneous superficial fascia; c, the dorsal branch d. the proper digital artery; 1, the original length of the flap; 2, the increased length after the skin was stretched; 3, the distance of the subcutaneous superficial fascia being slipped;4,the increased length by the angular displacement of the dorsal branch

（4）指固有动脉的弹性：指固有动脉自身具有一定弹性,受到牵拉后使皮瓣推进距离进一步增加，游离的指动脉越长，可利用的血管弹性作用越大(图4)。

图4 指固有动脉的弹性A: 指固有动脉拉伸前 B: 指固有动脉拉伸后 a. 岛状皮瓣 b.皮下浅筋膜c. 背侧支d. 指固有动脉1. 皮瓣的原始长度2. 皮肤牵拉后增加的长度3. 皮下浅筋膜滑动的距离4. 利用指固有动脉背侧支角位移增加的长度5. 利用指固有动脉弹性增加的长度Fig.4 The elasticity of the proper digital arteryA:Before the proper digital artery was stretched; B:After the proper digital artery was stretched; a. island flap; b. the subcutaneous superficial fascia; c.the dorsal branch; d.the proper digital artery;1,the original length of the flap; 2, the increased length after the skin was stretched; 3, the distance of the subcutaneous superficial fascia being slipped; 4, the increased length by the angular displacement of the dorsal branch; 5, the increased length by the elasticity of the proper digital artery

（5）通过皮肤的延展性、皮下浅筋膜的滑动性、指固有动脉背侧支的角位移与指固有动脉的弹性这4 个因素的多级叠加作用，指背皮瓣的推进距离明显增加（图5）。

图5 多级推进指背皮瓣原理模式图Fig.5 Schematic pattern diagram of the dorsal multi-grade advanced flap

1.3 方法

1.3.1 皮瓣设计

（1）手指中节背侧皮瓣设计（图6A）：皮瓣的两侧缘为手指两侧与背侧皮肤的交界。远侧缘为远侧指骨间关节背侧横纹的中间线。近侧缘为近侧指骨间关节背侧横纹的中间线。

（2）手指近节背侧皮瓣设计（图7A）：皮瓣的两侧缘为手指两侧与背侧皮肤的交界。远侧缘为近侧指骨间关节背侧横纹的中间线。近侧缘位于掌指关节背侧，在临床手术中皮瓣近侧缘设计成V 形，以使皮瓣推移后创面可以直接缝合，但本实验只探究皮瓣的推进距离，故皮瓣近侧缘的形状不做特别的设计。

1.3.2 皮瓣切取的方法 示、中指以尺侧血管为蒂，环、小指以桡侧血管为蒂。切取方法（以环指为例）：切开环指桡侧皮肤,在皮肤和浅筋膜之间向掌侧解剖游离至接近手指掌侧皮肤与手指侧方皮肤的交界处，再切开皮瓣尺侧缘、近侧缘和远侧缘的皮肤和浅筋膜，在浅筋膜和腱周膜之间向环指桡侧游离至手指侧方，继续在浅筋膜与骨膜（腱周膜）之间向掌侧游离至近屈肌腱鞘起始处，显露环指桡侧指固有动脉和指固有神经，保留环指桡侧指固有动脉的指背侧支，切断其余分支，分离指固有动脉与神经，形成以桡侧指固有动脉及浅筋膜为蒂的指背皮瓣（图6B、图7B）。指背皮瓣的血供依赖走行于手指侧方浅筋膜中的指固有动脉背侧支，带手指侧方筋膜蒂既可避免指固有动脉背侧支受到过度牵拉，也使皮瓣的切取更方便。分别将中节和近节指背皮瓣向远端推进，使用量尺测量中节、近节指背皮瓣远侧缘的推进距离（图6C、图7C）。

图6 中节多级指背推进皮瓣A:中节指背皮瓣的设计B:中节指背皮瓣的切取C:向远端推进中节指背皮瓣Fig.6 The dorsal multi-grade advancing flap in the middle segment of the fingerA: the design of dorsal advancing flap in the middle segment of the finger; B: the cutting of dorsal advancing flap in the middle segment of the finger; C:pushing the flap toward the distal back of the finger

图7 近节多级推进皮瓣A:近节指背皮瓣的设计B:近节指背皮瓣的切取C:向远端推进近节指背皮瓣Fig.7 The dorsal multi-grade advancing flap in the proximal segment of the fingerA:the design of dorsal advancing flap in the proximal segment of the finger; B: the cutting of dorsal advancing flap in the proximal segment of the finger; C: pushing the flap toward the distal back of the finger

2 结果

各手指的平均长度和中节指背皮瓣、近节指背皮瓣的平均推进距离见(表1)。

表1 各手指的长度和指背皮瓣的推进距离(min～max)mmTab.1 Length of each finger and the propulsion distance of the dorsal flap Mean±SD(min～max)mm

表1 各手指的长度和指背皮瓣的推进距离(min～max)mmTab.1 Length of each finger and the propulsion distance of the dorsal flap Mean±SD(min～max)mm

通过皮肤的延展性、皮下浅筋膜的滑动性、指固有动脉背侧支的角位移与指固有动脉的弹性这4 种因素的叠加作用进行多级推进后，指背皮瓣最大推进距离可达4.5 cm，平均距离2.5 cm，近节指背皮瓣推进距离大于远节指背皮瓣。

3 讨论

指背多级推进皮瓣是利用皮肤的延展性、皮下筋膜的滑动性、指固有动脉背侧支的角位移与指固有动脉的弹性这4 个因素的叠加作用增加推进距离，这4个因素都各自对指背皮瓣推进起到一定作用。皮肤的延展性和皮下浅筋膜的滑动性对皮瓣的推进距离的贡献相对小，指固有动脉背侧支的角位移与指固有动脉的弹性对皮瓣推进距离的贡献更大一些。

指固有动脉背侧支的角位移对皮瓣推进距离的贡献大小主要取决于两个因素，一是背侧支蒂的有效长度，二是背侧支角位移的度数。背侧支蒂的有效长度是指从指固有动脉的起始处至皮瓣侧缘的距离。皮瓣的推进距离与背侧支蒂的有效长度成正相关，皮瓣设计时皮瓣的侧缘设计在手指两侧与背侧皮肤的交界或者更偏向背侧。远离蒂部的皮瓣侧缘由于带蒂筋膜更长其推进距离会大于近蒂部的皮瓣侧缘的推进距离。近节指背皮瓣较中节指背皮瓣皮下筋膜滑动性大并且指固有动脉背侧支的有效长度大推进距离会更大。

指固有动脉本身具有一定的弹性，利用这一特性向远端牵拉皮瓣时指固有动脉延长从而使皮瓣推进距离增加，由于指固有动脉发出的分支会限制皮瓣的推进距离，因此需切断指固有动脉背侧支外的其余分支。游离的指固有动脉越长，可利用的血管弹性作用越大。

指固有神经及其各分支的弹性小于指固有动脉及其分支。皮瓣携带神经会减少皮瓣的推进距离，但是也保护了血管免受牵拉。如果皮瓣推进距离够用建议携带神经。

本研究标本数量为小样本，并且是凭借经验用手施加的适当力量进行推进，所得数据与临床实际应用存在一定差异，但是仍可作为临床的参考的依据。