硬脊膜动静脉瘘并发下肢静脉血栓1例的护理



·个案护理·

硬脊膜动静脉瘘并发下肢静脉血栓1例的护理

顾秋萍，祝鸣兰

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310000)

关键词：胸椎；硬脊膜动静脉瘘；静脉血栓；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.033

硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF)是发生在硬脊膜上的异常动静脉分流，动静脉瘘可通过根静脉向脊髓表面的冠状静脉丛返流，导致脊髓静脉高压和严重的神经功能障碍。瘘口多发生在下胸段或腰段，也可发生在骶段，其他部位少见(85%的患者节段低于胸6水平)。该病主要症状为进行性由下而上的肢体麻木无力、背部疼痛、感觉障碍、括约肌功能障碍及性功能障碍，约2/3的患者可因弯腰、屏气、站立、排便等而使病情加重，男性多发，40岁以上多见，平均发病年龄为55岁[1]。目前认为SDAVF与硬脑膜动静脉瘘类似，属于获得性疾病，发病率为5～10/百万人[2]。其外科治疗方法包括血管内治疗和手术治疗。该病发病率较低，起病隐匿，是临床上最容易被误诊的脊髓疾病之一。若能及时明确诊断和合理治疗，患者多数恢复良好，而一旦误诊误治，几年之内患者即可发展为不可逆的脊髓坏死，终身瘫痪[3-4]。2014年5月，本院神经外科收治1例SDAVF导致脊髓功能障碍并发下肢静脉血栓患者。现将护理报告如下。

1病例简介

患者，女，67岁，因“双下肢乏力9 d”于2014年5月22日入院。患者9 d前排便后突然出现双下肢乏力，症状逐步加重至无法行走，伴小便无法排出，无大便失禁。MRI增强检查提示“胸6～胸12水平椎管内血管畸形伴脊髓变性可能”，为进一步治疗以“脊髓血管畸形”收住入院。患者既往高血压病史3年余，最高血压150/90 mmHg，长期服用依那普利片1片/d治疗，血压控制理想。入院后体检：意识清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏；双上肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力减低，双侧腱反射消失，脐下至腹股沟平面痛觉明显减退，双侧腹股沟以下痛觉消失，温度觉减退，跟膝胫试验无法配合，双侧病理反射未引出。入院后完善相关检查，于5月27日局麻下行胸5～腰2胸腰段双侧肋间动脉及腰动脉造影，见胸6～胸7间隙水平偏左侧SDAVF。完善术前准备后于全麻下行SDAVF瘘口夹闭+椎管减压术。患者入院4 d后(5月26日)右下肢肢体出现进行性肿胀，未及明显皮肤温度变化，手术当日(5月29日)患者右下肢皮肤温度高，肢体肿胀进展明显，急诊B超示右下肢腘静脉血栓形成。医生告知手术风险后家属同意继续手术治疗。术后予低分子肝素抗凝、抗感染、营养神经、消肿等对症治疗，遵医嘱予右下肢抬高制动。术后复查胸椎MR显示：SDAVF术后状态。B超显示：腘静脉未见血栓形成。应患者及其家属要求，于6月7日转当地医院进一步康复治疗。出院时查体：患者意识清，对答切题；双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅱ级；脐下至腹股沟平面痛觉好转，双侧腹股沟以下痛觉存在；大小便无法自控。术后4月复查，患者双上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，大小便基本自控，生活基本自理。

2护理

2.1心理护理本例患者丧偶，独自抚养儿女，性格独立好强。该疾病发作导致患者无法行走伴大小便无法自控，生活自理能力下降。患者产生消极、愤怒情绪，对护理工作百般挑剔。责任护士增进与患者及家属沟通，了解患者性格特点，鼓励患者表达内心的恐惧及愤怒情绪，耐心倾听。告知患者疾病相关知识，指导保持情绪稳定，以正确态度面对疾病，积极配合治疗。患者出院时对护理工作满意，并主动书写表扬信表达内心感激。

2.2脊髓血管造影护理脊髓MRI可作为本病的初筛检查，脊髓血管造影是诊断SDAVF的金标准，是确诊本病的主要检查手段。责任护士深入浅出地讲解造影过程，消除患者及家属的顾虑，保持情绪稳定，保证充足的睡眠。造影前1 d协助患者排空大便；造影日早晨清洗会阴部，贴身穿干净的病员服，衣服倒背穿，不穿内衣裤，便于暴露检查部位；禁食4 h,可以适量饮水；去除金属饰物，排空膀胱，并请家属陪同前往。造影后取水平卧位，穿刺点沙袋压迫6 h，穿刺侧下肢制动6 h，协助更换体位，以减轻腰背酸痛症状。做好穿刺点、伤口敷料及足背动脉搏动的观察，认真倾听患者主诉。本例患者脊髓血管造影顺利，穿刺侧足背动脉搏动正常，穿刺点无出血。

2.3对症护理

2.3.1深静脉血栓深静脉血栓是外科术后及长期卧床患者的常见并发症之一，严重者可继发肺栓塞而危及生命。研究显示，导致深静脉血栓形成的三大原因包括血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态[5]。本例患者既往高血压病史多年，卧床时间久，血流动力学改变引发腘静脉静脉血栓，临床表现为右下肢肢体肿胀明显，局部皮肤温度高。明确诊断后立即停止患侧肢体气压泵治疗。予右下肢抬高15～30°避免压迫腘窝处，并遵医嘱右下肢制动。每日测量下肢腿围，观察患者下肢肿胀程度，受累部位上方有无压痛、水肿蔓延、皮肤温度升高、皮肤色泽改变以及浅表静脉隆起等症状。加强观察对侧肢体有无静脉血栓形成。指导患者增加饮水量，保证日饮水量>2 000 ml。对侧肢体间歇性气压泵治疗30 min/次，1次/d，促进肢体血液循环。因患者下肢腱反射消失，无自主活动，指导患者家属给予左下肢肢体被动活动，积极预防血栓形成。患者出院时右下肢肿胀消退，静脉血栓消失，未产生严重并发症。

2.3.2便秘本例患者因脊髓功能受损，病灶节段水平以下呈现弛缓性瘫痪、感觉消失和肌张力消失，排便困难，腹胀明显。遵医嘱予苁蓉通便剂1支、2次/d口服，以软化大便，每日3次顺时针按摩腹部，20 min/次以促进肠蠕动，指导患者早晨空腹饮1杯蜂蜜水，进食含膳食纤维丰富食物，经上述处理，患者腹胀症状有所缓解。

2.4抗凝治疗护理患者确诊下肢静脉血栓后遵医嘱予低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗。治疗过程中监测凝血功能，严密观察患者有无牙龈出血、鼻出血、皮下出血、血尿等症状；指导用海绵棒清洁口腔，避免牙刷损伤牙龈；静脉穿刺后延长按压时间；告知患者避免摄入含维生素K较高的食物，如菠菜、芥菜、西兰花、青萝卜、海藻、紫菜、海带、绿茶等食物，以免影响抗凝药物疗效。

2.5皮肤护理本例患者肢体感觉障碍，痛觉减退，自我防护功能降低。保持床单位清洁干燥，定时翻身、叩背，做好皮肤易压点的观察及防护，擦身时避免水温过热。在护士的精心护理及家属悉心照料下，本例患者住院期间无皮肤损伤发生。

2.6康复指导患者术后2 d脐下温度觉好转，双下肢肌力Ⅰ级。指导患者进行左下肢肌肉自主收缩运动，家属协助肢体被动活动，同时加强无静脉血栓侧肢体按摩，按摩者拇指或四指指腹、大鱼际、手掌跟紧贴患者皮肤，来回按摩，作用力主要在皮肤上，并用手掌和拇指作圆形或螺旋形连续揉动，动作轻柔缓慢，以免损伤皮肤及肌肉，每次按摩15 min，每日3次。留置导尿期间进行夹管训练，每2～3 h开放导尿管1次，以锻炼膀胱的收缩功能，做好管道相关护理，积极预防感染。

3小结

SDAVF护理重点是注意与患者及家属的有效沟通，帮助患者以正确态度面对疾病，做好脊髓血管造影护理、抗凝治疗护理和皮肤护理，实施对症护理，积极对患者进行早期康复锻炼指导。

参考文献：

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学出版社,2005:1017.

[2] Jellema K,Tijssen CC,Van Gijn J.Spinal dural arteriovenous fistulas：a congestive myelopathy that initially mimics a pefipheral nerve disorder[J].Brain,2006,129(12):3150-3164.

[3] Narvid J,Hetts SW,Larsen D,et a1.Spinal dural arteriovenous fistulae:clinical features and long-term results[J].Neurosurgery,2008,62(1):159-166.

[4] Wilbers J,Meijer FJ,Tuladhar A,et a1.Spinal dural arteriovenous fistula:frequently diagnosed late[J].Ned Tijdschr Gen-eeskd,2013,157(12):A5909.

[5] 方曙静,刘梅,许勤,等.骨创伤患者下肢深静脉血栓的预防管理[J].护理学杂志,2013,28(16):28-29.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)03-0290-02

收稿日期：2015-10-28

作者简介：顾秋萍(1986-)，女，本科，硕士在读，护师.