Stanford B型主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉畸形8例腔内修复术围手术期的护理

俞　青，麻朋艳，张钿钿，章丹丹，王晓燕，詹　蕾

(温州医科大学附属第一医院，浙江温州　325000)



Stanford B型主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉畸形8例腔内修复术围手术期的护理

俞青，麻朋艳，张钿钿，章丹丹，王晓燕，詹蕾

(温州医科大学附属第一医院，浙江温州325000)

摘要：总结8例Stanford B型主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉畸形患者行腔内修复术的围手术期护理。护理措施主要是术前做好专科查体、心理护理、疼痛护理，控制血压、心率，评估肾脏功能，预防夹层破裂发生，维持水电解质平衡；术后密切观察生命体征和病情变化，做好一期颈部血管重建术后护理及主动脉夹层腔内修复术后的护理，密切观察术后有无脑缺血、急性上肢动脉缺血和脏器缺血表现，警惕和预防主动脉夹层腔内修复术后并发症的发生。本组2例直接行腔内修复术，6例患者一期先行颈部血管重建术，其中5例采用杂交技术、1例采用“烟囱”技术，再二期实施主动脉腔内修复术；术后并发内漏、体温升高伴胸腔积液1例，右上肢肌力下降伴间歇性跛行1例，6例患者术后随访无内漏、夹层复发。

关键词：主动脉夹层；迷走右锁骨下动脉；腔内修复；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.014

迷走右锁骨下动脉是主动脉弓的一种先天性畸形，在临床上少见，其直接开口于左锁骨下动脉远端的左位降主动脉上部，由于Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的第一裂口位于降主动脉峡部附近，因此迷走右锁骨下动脉成为影响StanfordB型主动脉夹层治疗的主要血管[1]。采取何种手术方式确保双上肢和脑血液供应，以及支架定位准确成功封堵裂口，确保主动脉弓各重要分支血供都极为关键[2]。2009年1月至2014年12月，本院血管外科收治8例Stanford B型主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉畸形患者，均在数字减影血管造影(DSA)全麻下行腔内修复术，术后恢复良好。现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组8例，均为男性，年龄40～75岁，平均54.3岁，其中7例病程1 d，1例病程1周，有明确的高血压病史3例，8例患者均有明显的胸背部疼痛，其中1例伴持续的中上腹不适。入院查体：8例患者双侧颈动脉搏动良好，7例双上肢动脉搏动均可及，血压对称，其中3例单侧股动脉搏动减弱，1例四肢动脉搏动明显减弱；8例患者腹部均无压痛，未及搏动性肿块；行胸腹主动脉血管造影(CTA)检查，均可见明显的主动脉夹层裂口，7例第一裂口靠近迷走右锁骨下动脉，1例右迷走锁骨下动脉开口位于第一裂口远端真腔；1例右肾动脉假腔供血，1例腹腔干真假腔供血，6例内脏动脉真腔供血。

1.2手术方式患者均在DSA全麻下行腔内修复术，根据夹层第一裂口位置和脑血液供应影像学资料，2例患者直接行腔内修复，6例患者一期先行颈部血管重建术，其中5例采用杂交技术[3]、1例采用“烟囱”技术[4]，再二期实施主动脉腔内修复术；手术入路1例采用左侧股动脉穿刺技术导入主动脉覆膜支架，7例用股部斜切口暴露股动脉导入主动脉覆膜支架；在主动脉支架释放前，有3例选择穿刺一侧肱动脉，于升主动脉置入5 F导管备用，以便观察椎动脉及颅内血管交通情况及必要时置入“烟囱”支架保证脑血供。

1.3结果1例患者术后出现内漏伴低热，行主动脉夹层内漏封堵术，封堵术后1月复查胸腹主动脉CTA内漏消失，患者体温波动于37.7～37.9℃，查胸腹部CT及B超均提示两侧胸腔少量积液，未予特殊处理，出院后1月胸腔积液消失，体温恢复正常；1例术后5 d出现右上肢血压较左侧低，皮肤温度变低，右桡动脉搏动未及等右上肢急性缺血表现，医嘱予拜阿司匹林肠溶片、西洛他唑片等抗凝、扩血管、改善微循环保守治疗，出院随访患者有肌力下降、间歇性跛行表现；6例患者手术获得成功，出院随访无内漏、夹层复发发生。

2护理

2.1术前护理

2.1.1入院专科查体入院时做好患者的病情观察，详细了解患者各系统情况。检查患者是否有视物模糊、眩晕、共济失调、卒中、失语、感觉运动障碍和视觉丧失等脑血供不良临床表现；检测患者双侧颈动脉搏动是否正常、对称，观察四肢动脉搏动强弱、两侧血压是否对称、肢端温度、四肢肌力情况；了解患者是否有后背撕裂样或压榨样疼痛，由于迷走右锁骨下动脉直接起源与主动脉弓，血液压力大，可形成主动脉夹层，导致后背撕裂样或压榨样疼痛，检查患者是否存在食管、气管压迫症状，因动脉行走异常可出现气管、食管受压而出现的呼吸困难、刺激性干咳、吞咽困难等症状，食管后、气管后右锁骨下动脉还可形成食管动脉瘘和气管动脉瘘导致呕血和咯血。本组患者入院时均有明显的胸背部疼痛，其中1例伴持续的中上腹不适；1例四肢动脉搏动明显减弱，3例单侧股动脉搏动减弱。

2.1.2心理护理由于本病发病急，病情危重，患者对疾病知识缺乏了解，易产生焦虑、恐惧、悲观的不良心态，同时因剧烈疼痛不能缓解，情绪紧张，可致血压升高加重病情，且患者手术难度大，都增加了患者焦虑不安的情绪。通过图片、宣传栏、与手术成功的患者交谈，及时解决患者疑虑，责任护士讲解专业知识，对患者进行干预，消除紧张情绪，为手术创造良好的心理条件。本组患者术前情绪平稳。

2.1.3疼痛护理Stanford B型主动脉夹层病情凶险，发展极快，发病时常突发胸、腹部疼痛，撕裂样、剧烈、向后背部放射，伴胸闷、大汗淋漓，极度烦躁，疼痛又会引起血压升高，加重病情。护理上严密观察患者意识、瞳孔、血压、心率及尿量情况，采用NRS疼痛评分方法及时准确评估患者疼痛的程度、部位、频率、持续时间及缓解方式，同时充分了解夹层撕裂的部位以及危急程度以便更好的掌握病情变化；遵医嘱使用止痛药镇痛，预防夹层破裂的发生。本组1例患者入院时胸背部疼痛剧烈伴持续中上腹不适，NRS疼痛评分8分，极度烦躁，血压高至220/109 mmHg，病情危急，结合临床影像资料，医嘱立即特级护理，转监护病房，并予盐酸瑞芬太尼1 mg+5%葡萄糖50 ml微泵泵入，速度4 ml/h，异丙酚50 ml以10 ml/h速度微泵泵入，同时积极降压、控制心率治疗,腹部不适给予奥美拉唑钠注射液40 mg静脉推注1次/d；2例患者主诉胸背部疼痛，NRS疼痛评分5分，医嘱予哌替啶50 mg肌内注射后缓解；2例患者NRS疼痛评分4分，医嘱予消炎痛栓1/2片肛塞，疼痛缓解；3例患者NRS疼痛评分2～3分，予继续观察，未使用止痛药。

2.1.4维持水电解质平衡及重点评估肾脏功能患者术前因疼痛、焦虑影响睡眠、饮食，且长期卧床，活动少，胃纳差，易引起水电解质失衡；患者需行CTA检查且术中需行主动脉弓和脑血管造影，造影剂有损害肾功能的不良反应。术前监测电解质和肾功能变化，评估造影剂对肾脏的损害。本组2例发生低钾血症，钾分别为3.01 μmol/L和2.90 μmol/L，1例患者发生低钙血症，钙为1.98 μmol/L，遵医嘱立即补钾、补钙，术前均达正常参考值范围；3例患者术前肌酐分别为136 μmol/L、144 μmol/L、163 μmol/L，遵医嘱给予复方氯化钠溶液500 ml、5%葡萄糖氯化钠500 ml静脉滴注，并选用肾毒性小的造影剂，减少肾功能损害，饮食上指导低盐，限制高钾食物摄入；1例患者24 h肌酐清除率为130 ml/min，较正常参考值偏高，未特殊处理。

2.2术后护理

2.2.1一期颈部血管重建术后护理

2.2.1.1颈部创口的观察与护理观察双侧颈部创口敷料是否干燥，局部有无血肿、皮下渗血，有无呼吸困难、窒息、声音嘶哑等压迫气管和喉返神经症状。颈部创口引流管接一次性负压球，经常挤捏引流管，保持引流通畅，并及时倾倒引流液，保持引流球负压状态，经常巡视，发现引流液异常立即报告医生。本组5例杂交技术手术患者术后均带回左右2条颈部创口引流管，术后当天引流约30～50 ml血性液，引流管均通畅，术后3～5 d拔除，1例“烟囱”技术手术患者予皮片引流，无明显出血，术后第2天拔除皮片。

2.2.1.2脑血供及右上肢血供的观察术后观察患者有无头晕、突然眩晕、黑曚、共济失调、一侧脸部或手脚麻木、感觉运动障碍、失语、嗜睡等脑供血不足的症状，观察患者右上肢肢端血运情况，包括皮肤温度、肤色、肌力、动脉搏动情况，术后常规测量双上肢血压。本组患者术后双侧颈动脉搏动正常，双上肢血压对称，肢端温暖，肌力正常，无麻木针刺感。

2.2.1.3专科用药的护理术后常规使用抗凝、祛聚、改善微循环治疗。抗凝一般选用那屈肝素钙注射液0.4 ml皮下注射1次/d或1次/12 h,5～7 d后停止，注射那屈肝素钙时，部位为脐周5～10 cm同心圆范围内，捏起注射部位皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上和皮肤呈30～40°快速进针，抽吸无回血，推注药液，经常更换注射部位，预防血肿形成；祛聚采用硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服1次/d或西洛他唑片50～100 mg口服2次/d；改善微循环选用前列地尔注射液10 μg+等渗盐水10 ml静脉推注1次/d或2次/d。本组患者均未发生血肿情况。

2.2.2主动脉夹层腔内修复术后的护理密切观察生命体征，术后持续心电监护，给氧，监测血压4～5 d，遵医嘱控制收缩压在130 mmHg以下。因术中肝素化，密切注意创口部位及动脉穿刺点有无红肿、渗血，切口部位弹力绷带包扎，动脉穿刺点沙袋压迫6～8 h，穿刺侧肢体伸直6～8 h，术后卧床48 h。密切观察患者四肢末梢血液循环及足背动脉搏动情况，包括皮肤温度、色泽、感觉运动情况，协助患者适当翻身，并指导家属按摩制动的肢体，以防止深静脉血栓形成。本组2例患者术后血压偏高，收缩压波动于133～145 mmHg，其中1例使用盐酸乌拉地尔注射液50 mg、1例使用硝普钠50 mg，均加入等渗盐水50 ml微泵泵入，血压稳定后改口服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg及硝苯地平控释片30 mg，1次/d；6例患者口服美托洛尔缓释片、硝苯地平控释片、厄尔沙坦片等控制心率、血压。本组患者术后无出血、深静脉血栓并发症发生，1例患者术后第2天体温38.7℃，予物理降温，改亚胺培南西司他丁钠0.5 g+等渗盐水100 ml静脉滴注1次/8 h， 3 d后体温波动于37.5～37.8℃，5 d后体温降至正常，创口无感染。8例患者术后创口均无出血，2例直接行腔内修复术的患者，术后右桡动脉搏动均未及，肢端暖，手指活动自如。

2.2.3术后并发症的观察与护理

2.2.3.1内漏内漏是腔内修复最常见的并发症[2]，其形成原因与动脉夹层破口距左锁骨下动脉开口距离太短、未能完全封闭破口有关，也可能是由于支架释放时血流的冲击使支架向下移位所致。本组1例患者术后发生内漏，择期行主动脉夹层动脉瘤内漏封堵术，手术过程顺利，术中造影提示内漏成功封堵，术后2 d出院，遵医嘱术后1月复查CTA，报告内漏消失。

2.2.3.2急性脏器缺血及缺血再灌注损伤消化系统缺血：主要由于腹腔干、肠系膜上动脉血流灌注不良引起，术后观察患者有无腹痛、恶心、呕吐，进食后加剧，有无淀粉酶升高等，严重者可出现肠坏死；肾脏缺血：主动脉夹层内膜撕裂，可以引起肾动脉开口受损，灌注不足，术后观察有无少尿、无尿，肌酐、尿素氮进行性升高等急性肾功能衰竭表现；脊髓缺血：主动脉夹层形成进展过程中，若累及肋间后动脉，或支架释放后封堵肋间后动脉可引起脊髓缺血，术后观察患者有无双下肢感觉运动异常、便秘、尿潴留等；心肌缺血：心肌缺血是老年人常见的死亡原因之一，术后注意观察有无心肌梗死的早期症状，如剧烈胸痛的同时伴有出冷汗、烦躁不安、面色苍白等。缺血再灌注损伤，严密监测肝、肾功能，碱化尿液促进代谢产物排出，维持水电解质平衡防止高血钾。本组患者均未发生急性脏器缺血和缺血再灌注损伤。

2.2.3.3急性上肢缺血覆膜支架移位或定位不准确，极易引起封堵主动脉弓上肢血供分支，术后观察双上肢肢端血运变化，如有无肤色变苍白、疼痛、皮肤温度下降，脉搏消失或减弱，运动感觉功能障碍等。本组1例患者颈动脉血管重建术后右上肢血供、肌力均正常，腔内修复术后第5天出现右上肢皮肤温度较左侧低、肤色变苍白、右桡动脉搏动消失、右上肢血压较左侧低(术前相等)的右上肢急性缺血表现，医嘱予拜阿司匹林片、西洛他唑片等抗凝、扩血管、改善微循环保守治疗，该患者术后随访12个月出现右上肢肌力下降，有间歇性跛行表现，无特殊处理，继续上述对症处理，同时加强肢体功能康复锻炼，促进侧支循环的建立，继续门诊随访。

3小结

Stanford B型主动脉夹层本身病情发展危急，病死率高，而合并临床上少见的迷走右锁骨下动脉主动脉弓先天性畸形处理则更为棘手，医生根据患者病情选择正确手术方式，围手术期护理对于确保手术成功极为关键。术前做好专科查体、控制疼痛、控制血压心率，预防夹层破裂发生；术后密切观察生命体征和病情变化，做好一期颈部血管重建术后护理及主动脉夹层腔内修复术后的护理，尤其要警惕和预防主动脉夹层腔内修复术后内漏、脏器缺血及缺血再灌注损失、急性上肢缺血等并发症的发生。

参考文献：

[1] 尹太,郭伟,刘小平,等.合并迷走右锁骨下动脉的主动脉夹层4例报告并文献复习[J].解放军医学杂志,2007,32(7):745-747.

[2] 袁锋.腔内修复治疗高危复杂腹主动脉瘤的临床应用研究[D].武汉：华中科技大学,2013.

[3] 郑丁文,范小平,罗建方,等.杂交技术治疗合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层[J].岭南心血管病杂志,2015,21(3):343-346.

[4] 舒畅,王暾,黎明,等.“烟囱”技术在治疗累及主动脉弓分支动脉的Stanford B型主动脉夹层中的应用[J].中华医学杂志,2012,92(47):3320-3323.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)03-0243-04

收稿日期：2015-10-06

作者简介：俞青(1982-)，女，本科，护师. 董美媛(1970-)，女，本科，主任护师，科护士长.