心血管疾病康复管理新进展



心血管疾病康复管理新进展

徐云云，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：心血管疾病；康复管理；综述

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.011

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)占城乡居民总死亡原因的首位[1]，严重威胁我国国民的健康。CVD康复[2]是指通过多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、饮食等方面的管理，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，控制CVD的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低CVD发病率和病死率，在延长患者寿命的同时提高患者生活质量。CVD康复管理[3]是一个综合的慢病管理过程，2012年CVD预防的欧洲指南[4]已将CVD康复作为正规治疗方案之一，CVD康复防治研究重点正在向社区综合防治迁移。现就国内外CVD康复管理的研究进展综述如下。

1概述

CVD康复管理是指医护人员对患者进行的有目的的各种干预，通过康复评估、运动训练、规律服药、指导饮食/生活、健康教育等方面的管理，改善患者的生活质量，预防心血管事件的发生。CVD康复管理核心要素包括患者评估、血脂管理、血压管理、血糖管理、营养咨询、体质量管理、戒烟限酒的管理、心理社会因素管理、体力活动咨询以及运动锻炼等方面的管理，康复管理需要医生、护士、营养师、运动专家、体能治疗师及患者家庭成员等多团队合作来改善患者健康状况。

2CVD康复管理内容

2.1血压管理2014美国高血压治疗指南[5]指出60岁以上高血压患者的治疗目标值血压应低于150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，60岁以下高血压患者治疗目标应低于140/90 mmHg。2013年中国高血压患者教育指南将收缩压和舒张压<120/80 mmHg者定义为理想血压，将收缩压和(或)舒张压在120～139/80～89 mmHg者列为正常高值血压。欧洲心脏病协会[6]指出：所有高血压患者血压应控制在140/90 mmHg以内，持续血压高于160/100 mmHg者应提供药物治疗降低血压。有研究[7]表明,血压从115/75 mmHg开始，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg,心血管并发症发生的风险翻倍。在临床血压管理过程中，护士需要根据患者血压的不同阶段、不同伴随情况对患者进行疾病知识的健康教育。

2.2血脂管理中国成人血脂异常防治指南[8]将我国人群血脂的合适水平定为胆固醇(TC)<5.18 mmol/L(200 mg/dl)及低密度脂蛋白(LDL-C)<3.37 mmol/L(130 mg/dl)；将TC检测值5.18～6.22 mmol/L(200～240 mg/dl)及LDL-C检测值3.37～4.12 mmol/L(130～159 mg/dl)定义为血脂边缘升高。2013年美国心脏病学学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)降胆固醇治疗指南[9]放弃了降胆固醇治疗目标值，而是根据患者心血管危险水平建议应用不同剂量与强度的他汀类药物治疗。在临床中需要根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始、用何种治疗(饮食、药物)、要求达到何种血脂水平。

2.3血糖管理糖化血红蛋白(HbA1c)是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一，美国糖尿病指南[10]认为,合理的HbA1c控制目标是<7.0%，严格的HbA1c目标是<6.5%，宽松的HbA1c目标是<8.0%。国际糖尿病联盟[11]将血糖控制目标分成两种，即HbA1c<7.0%和HbA1c<9.0%。中国成人2型糖尿病预防的专家共识[12]认为，血糖控制目标的理想水平是：空腹血糖≤6.1 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖及自然餐后2 h血糖7.8 mmol/L。护士需要督促患者按时服药、正确注射胰岛素、控制体质量，加强合理饮食及运动知识的宣教等来帮助患者控制血糖。

2.4体质量管理超重和过度肥胖均与CVD死亡风险有关。世界卫生组织(WHO)将超重定义为体质量指数(BMI)>25 kg/m2，>30 kg/m2即为肥胖，基于人种差异，国内指标分别为24 kg/m2和28 kg/m2。2013欧洲心脏病协会稳定型冠心病指南推荐BMI控制在25 kg/m2以下，徐翠红等[13]研究表明，BMI高者高血压、血脂异常和糖尿病患病率均较高，男性高于女性且随着BMI升高而上升，提示发生CVD的风险增大。一项Meta分析[14]显示，BMI在22.5～25.0 kg/m2间患者的病死率最低，超过25 kg/m2后，每增加5 kg/m2，总病死率增加30%，其中缺血性心脏病死亡风险增加39%。因此，肥胖被视为冠心病发生的独立影响因子。目前,临床上通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将BMI维持在<25 kg/m2来控制体质量。超重/肥胖者减重的初步目标为体质量较其基线降低10%。

2.5生活方式管理

2.5.1运动管理适宜的体育运动可以明显降低CVD患病率、突发事件以及病死率，在CVD患者康复方面起重要作用[15]。应以个体的年龄、疾病程度和运动习惯等特点来制订个性化的运动方案。首先选择合适的运动项目，例如散步、慢跑、慢骑自行车、打太极拳、爬山、游泳、打乒乓球和羽毛球等。只有适量的运动才有益于身体健康。合适运动量的主要标志[16]是运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳感和其他不适感。掌握合适的运动强度是保证康复运动效果的关键。一般有氧运动通常采用中等强度，即40%～60%最大摄氧量(VO2max)4～6 METs[17]。老年CVD患者应从低强度运动开始，逐渐增加运动负荷，从而使心理和生理能够适应，有研究[18]显示，以脉搏数作为指标，运动时人体的每分钟脉搏数应达到最大脉搏数(可以用220减去个人的年龄作为预测值)的70%～80%，即运动处方的靶心率，认为这是老年人进行有氧运动最合适的运动强度。美国运动医学会和心脏病学会在大量研究的基础上发布最新的运动指南建议CVD患者，30 min的中等强度(50%～70% VO2max)有氧运动持续5 d/周，或20 min高强度有氧运动持续3 d/周，还可以加入2 d力量训练[19]。应选择合理的运动方式并持之以恒，才能达到较好的运动效果。一般运动热身时间为5～10 min，持续30～40 min,可逐渐增至60 min，恢复时间为15 min[20]，以确保患者康复运动的安全。

2.5.2饮食管理不良的饮食结构和习惯会增加CVD的危险因素，如摄入过量高脂高胆固醇食物、高盐饮食、进餐习惯不良等。世界卫生组织推荐成年人摄入钠的含量不应超过87 mmol/d(氯化钠<5 g/d)。Yang等[21]认为，大多数人只注重限盐而忽略了增加钾的摄入量，钾和钠的排泄有相互促进作用，增加钾的摄入能促进钠的排泄，钠摄入量每增加1 000 mg/d，CVD死亡风险升高20%，而钾摄入量每增加1 000 mg/d，风险降低20%，此研究还证实钠钾摄入量之比<1对CVD具有保护作用。

2.5.3戒烟管理吸烟是CVD重要危险因素之一，目前，国外已有多种戒烟方法[22]，包括心理和行为干预、药物疗法、电话干预疗法、针灸疗法。应用较多的方法有心理行为干预与电话干预联合、行为干预与戒烟药物或针灸联合、电话干预与戒烟药物联合、尼古丁替代药物与针灸联合使用等，其疗效均被临床试验所证实，并且国外已有设计规范的多种戒烟方法效果对比研究，但在国内罕有多中心临床随机对照研究，今后应优化并规范戒烟方法，探索符合我国国情、可推广且实用的个体化的戒烟方案，科学合理的运用多种戒烟方法，增强戒烟效果，使越来越多的烟民脱离烟害。

2.5.4饮酒管理目前，国际上对于适当饮酒尚无统一的认识。根据大量的研究报告，对心血管有保护作用的饮酒量：男性每天为1～2个标准饮量,女性为1个标准饮量[23]。1标准饮量大致相当于12盎司(约340 ml)啤酒(乙醇含量为4.5%左右),或4盎司(约114 ml)的葡萄酒(乙醇含量12%左右),或1盎司(约28 ml)的白酒(乙醇含量50%左右)[24]。2005年,美国膳食指南[25]中明确指出,适量饮酒是指女性平均每日饮酒量不超过1个单位的饮酒量,男性不超过2个单位的饮酒量,即每天乙醇饮用量不超过24 g。上述只是一个适用于人群的推荐量,每个人在饮酒时,还要考虑到个体的差异，因为每一个体对乙醇的代谢不一样。适量饮酒不仅仅关注的是饮酒量，更重要的是饮酒方式，即饮酒频率及其与就餐的关系。应于进餐时饮酒以降低其吸收,进餐时适量的饮酒对心血管系统有保护作用，而在餐前(空腹)或餐后饮用对心血管系统则没有保护作用[26]。如果偶尔暴饮也会增加心血管事件及死亡率[22]。

3结语

CVD具有复杂性、长期性、反复发作性，甚至久治不愈的特点。通过对CVD康复期的良好管理，可减少心血管事件的风险、延缓疾病的进展和降低心脏事件的发生率和病死率。国外这方面的研究起步早，成果也相对较多，国内护理工作者应加强研究和开拓，及早建立一套符合我国国情的CVD康复管理系统。

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中图分类号：R492

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)03-0236-03

通信作者：黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

收稿日期：2015-10-13

作者简介：徐云云(1982-)，女，本科，硕士在读，主管护师，现工作单位杭州市中医院.

2015年省医药卫生平台计划(学科带头人)，编号：2015DTA007