标准通道PCNL一期处理感染性肾结石

梅傲冰 肖 峰 贾本忠 孙 发 陈 梅 何 翔 康 婷 刘志明

1.贵州省贵阳市第二人民医院泌尿外科 贵州贵阳 550081；2.贵航贵阳医院泌尿外科 贵州贵阳 550009；3.贵州医科大学附属医院泌尿外科 贵州贵阳 550004

标准通道PCNL一期处理感染性肾结石

梅傲冰1肖 峰2贾本忠3孙 发3陈 梅1何 翔1康 婷1刘志明1

1.贵州省贵阳市第二人民医院泌尿外科 贵州贵阳 550081；2.贵航贵阳医院泌尿外科 贵州贵阳 550009；3.贵州医科大学附属医院泌尿外科 贵州贵阳 550004

目的探索标准通道 PCNL一期处理感染性肾结石的疗效及可行性。方法对 48例肾结石合并感染患者，术前行尿培养，常规抗感染 3-5天后行一期标准通道 PCNL超声或联合气压弹道碎石处理肾结石及吸出脓液。结果34例病人结石一期全部取尽，5例残留结石较多较大经保留通道二期取石，6例残留结石较小行 ESWL后无结石残留，3例双肾结石因经济原因只行单侧手术，2例结石较大、手术时间较长者出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），给予积极治疗好转。余无肾周脓肿、脓毒血症、感染性休克、大出血等严重并发症，随访 2-24个月，平均 10个月，肾功能、肾集合系统分离好转。结论标准通道 PCNL一期处理感染性肾结石疗效确切，安全无严重并发症，可作首选。

标准通道；经皮肾镜取石术；一期手术；感染性结石

肾结石常合并感染，严重者可为脓肾，对肾脏有极大的破坏作用，不及时处理可发生整个肾脏功能丧失及感染性休克等严重并发症。我们2010年5月～2013年5月对48例感染性肾结石患者采用一期标准通道PCNL超声碎石治疗，疗效满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料本组48例。男27例，女21例，年龄25～78岁，平均51岁。发病时间28天～2年，平均6个月，就诊主要症状：均有腰部胀痛；发热29例，体温37．8—39．8℃，多为弛张热。合并高血压病7例，糖尿病6例，肾功能不全23例，贫血9例；单侧肾铸型结石22例，鹿角型结石7例，双侧铸型结石8例，多发性结石7例，合并输尿管上段结石4；结石1.6-4.3cm，平均：2.6cm；28例患侧肾区有明显压痛、叩痛，5例可触及包块；既往有开放性取石手术史者7例，行ESWL后高热3例，既往有结石伴发热病史者17例；孤立肾1例，对侧肾萎缩6例。实验室检查：36例血WBC（11．4～21．5）×109／L；23例血肌酐（SCr）192-416 umol／L，48例尿常规WBC+～++++，尿中有脓细胞者22例。B超检查均提示有肾积水，集合系统分离1.8-6.1 cm，平均3.7 cm。所有病例术前均行CT扫描，部分加作三维图像重建。术前中段尿细菌培养阳性23例，术中穿刺液及结石细菌培养阳性38例，其中大肠埃希杆菌24例，变形杆菌8例，表皮葡萄球菌3例，金黄色葡萄球菌2 例，粪球菌1例。

1.2 方法 双肾结石如总肾功能正常，优先处理梗阻较重一侧，总肾功能差，则优先处理肾功能较好的一侧。术前B超扫描并结合其他影像学资料，初步确定腰肋部经皮肾穿刺点。腰麻加持续硬膜外麻醉，取截石位肾镜或输尿管镜下患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管，行人工肾积水，然后改俯卧位，肾区腰部软枕垫高。参考术前确定的穿刺位置和方向，在第11肋间或第12肋下缘与腋后线至肩胛下线之间的区域选择穿刺点，术中直接在B超引导下向目标肾盏穿刺，B超提示针尖进入肾盏后拔出针芯，见尿液或脓液流出，留取尿液作尿培养。置入导丝，在导丝引导下用筋膜扩张器逐步扩张，积水较明显者行一次性16F扩张，推入16Fpeel．away塑料套管，在斑马导丝的引导下，使用WOLF 8／9．8F输尿管硬镜沿套管进入肾盏，找到结石，确定斑马导丝位于肾盂内，如有可能将导丝推人输尿管上段。退出输尿管镜，继续用筋膜扩张器逐渐扩张至24F。将24F经皮肾镜鞘置入肾集合系统，置入WOLF 20．5Fr经皮肾镜找到结石并用EMS三代超声碎石清石系统，首先先吸取清除脓液、脓苔及感染物，再处理结石。如遇结石较硬，先用气压弹道击碎，再用超声碎石系统吸出或钳夹出。留取结石作培养，取石后常规从肾盂顺行插入7F双J管至膀胱，常规留置 18F肾造瘘管。术中尽量避免高压冲洗，术前3-5天及术中常规使用抗生素预防脓毒血症，麻醉过程及复苏过程中密切监测患者生命体征，尤其注意血压、体温改变。术后发热者行血标本细菌培养，使用2～3联抗生素，严密监测血压、体温、呼吸、血氧饱和度，如出现寒战、高热、呼吸困难等症状，诊断SIRS，立即积极抗感染性休克治疗。术后3～5 d KUB复查，取石目标达成者体温正常3 d后拔除肾造瘘管，术后1个月拔双J管。

2 结果

34例病人结石全部取尽，5例残留结石较多较大经保留通道二期取石，6例残留结石较小行ESWL后无结石残留，3例双肾结石因经济原因只行单侧手术。术中穿刺所有尿液均混浊，明显脓液22例，术后16例发热，经积极抗感染治疗后恢复；其中2例结石较大（＞4 cm）、手术时间较长（＞120 min）者出现血压下降，73-92／36-67 mm Hg，心率增快至95-115次／min，有心慌、胸闷等不适，考虑为SIRS，给予敏感抗生素、糖皮质激素、扩充血容量、血管活性药物治疗，症状、体征在12-48 h内好转。手术时间40min-160min，平均90min，住院时间：8天-20天，平均12天，无肾周脓肿、脓毒血症、感染性休克、大出血等严重并发症，随访2—24个月，平均10个月，肾功能、肾集合系统分离好转。

3 讨论

对于感染性肾结石，结石往往比较复杂，易并发全身感染及发生其他并发症等特点，处理风险相对较高。对于该类结石，处理原则是解除梗阻，通畅引流，保护肾功能[1]。PCNL术中需持续高压冲洗方能保持视野清晰，势必引起肾盂内压增高出现返流，导致细菌和毒素随灌洗液吸收引起败血症或感染性休克，为此临床常采用一期肾造瘘引流，待感染控制后再二期经肾镜取石[2]，但部分病人脓液较粘稠，引流不畅，术后仍持续发热，感染控制不佳，住院时间长；患者需二次手术，增加痛苦及经济负担。随着PCNL技术的成熟，抗生素的合理应用，碎石清石设备的改进，清石率高，手术时间的缩短，可使PCNL一期处理感染性肾结石成为首选。本组48例，采取标准通道，超声或联合气压弹道碎石清石，疗效确切，未发生严重并发症，有两例因结石较大，手术时间超过两小时，出现SIRS，符合SIRS标准[3]，经治疗好迅速缓解，证实PCNL一期处理感染性肾结石是安全的。

有活力的细菌可存在于结石内部，或肾盂存在感染，术中冲洗液导致肾盂内压升高，碎石后细菌逆流入血，导致出现感染性休克[4]。采取标准通道（24F）具有以下优点：1、镜鞘与肾镜间间隙大，易于排水，降低肾脏内灌注压，减少反流；2、采用超声碎石，有负压吸引，降低肾脏灌注压，同时可吸取脓液及感染物。脓液及脓苔的清除直接关系到手术的成功率及术后全身感染的发生率，清除血块、脓液、脓苔既可清除细菌灶也能保持手术视野清晰；3、通道大，视野清晰，清石率高，时间短，降低感染率。传统经皮肾镜取石，需要建立扩张通道达

24～34F，由于通道太大，容易损伤叶间血管，撕裂肾盏颈引起大出血，标准通道秉承了传统肾镜的大工作通道，吸取了微创的优点，可以采用超声负压吸引方式清除结石，也可以钳取较大的结石，或通过水压冲洗方式清除结石，具有手术时间短、清石效率高、低压灌注及感染率低等优点[5].

围手术期抗感染是治疗关键环节之一，尿检或血常规阳性者术前常规3-5天及术前30分钟使用敏感或广谱抗生素，术前细菌培养及药敏试验对预防术后尿脓毒血症及全身炎症反应有重要指导意义，但有假阴性可能，故导致术前尿培养可靠性降低[6]；术中尿液或脓液培养及结石细菌培养对术后感染的预防控制较术前尿培养具有较大优势[7]，术前根据尿培养+药敏检测结果选择抗生素，术中留取穿刺液和结石标本进行培养，术后及时根据穿刺液和结石细菌培养+药敏检测结果调整抗生素的使用，以达到预防或及早控制术后感染发生的目的；糖尿病病人易发术后感染，对合并糖尿病患者行PCNL术，术前严格监测及控制血糖有重要的意义[8]。一旦出现

SIRS或疑为感染性休克，及早经验性应用抗生素，结合术前尿培养结果，推荐应用美罗培南或亚胺培南西司他丁钠（泰能），二者为新型碳青霉烯类广谱抗生素，由于其独特的结构使其有效抵抗产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的耐药肠杆菌，高效、广谱，对临床常见G杆菌感染，具有良好疗效[9]。

术中注意事项：1、行PCNL往往需先输尿管插管行人工肾积水，如插管后引流尿液为混浊或脓性，要避免经输尿管导管加压灌注；2、穿刺目标盏应尽量选择中盏，这样容易处理到上下结石，且容易进入肾盂、输尿管，处理肾盂、输尿管结石，首先解除梗阻也能降低肾脏内灌注压；3、术中尽量控制水压，保持低灌注，对于结石较硬，可先用气压弹道击碎，再用超声吸取或钳夹清石，避免使用灌注液冲出，如单纯靠灌注液反流带出，则肾内压力较高，最高可达46mmHg，易导致细菌反流入血；4、严格控制手术时间，长时间手术虽然术中采取负压吸引清石，但仍会有瞬时肾内压力增高，对于累计平均压力增高，同样增加细菌入血几率，故应严格控制手术在2小时内[10]，超过两小时结石仍未处理尽，估计短时间不能取尽，应停止手术，改二期清石，但首先应处理肾盂结石，解除梗阻，留置双J管，起到内外引流作用；5、扩张经皮肾通道时尽量采取一次性扩张至F16，并推入16F peel．away塑料套管，可减少脓液外渗至肾周，导致术后肾周感染可能；6、术中尽量避免肾盂、输尿管粘膜损伤也能有效降低细菌入血感染性休克发生率[11]。

术后需对行PCNL术的高危患者有充分的认识及预见性，及时治疗。保持肾造瘘管和输尿管引流通畅，脓苔、碎石及血凝块易致导管堵塞，必要时可用生理盐水或呋喃西林间断冲洗，据我们观察，肾积脓者，一般在术后3-5天尿液转清。

综上所述：对于感染性肾结石，术前做好充分准备，围手术期抗感染治疗，细菌培养及药敏试验的应用，控制糖尿病及其他内科疾病，采取标准通道尽可能采用超声负压吸引碎石清石，降低术中灌注，严格控制手术时间等，采取一期PCNL是安全可行的，并且减少了住院时间及病人痛苦，降低住院费用，提高社会经济效益。

[1]刘峦松，王民增.经皮肾镜取石术联合负压吸引法选择性一期治疗结石性脓肾[J].西部医学，2014，28（2）216-218

[2]Negrete-pulido O，Gutlerrez-aceves J．Management of infectiouscomplications In pereutaneous nephrolitho tomy[J]．J Endourol，2009，23：1757-1762

[3]陈 亮，许清泉，王晓峰，等．经皮肾镜碎石术后全身炎症反应综合征的危险因素分析．中华泌尿外科杂志，2008。29（3）：173-176．

[4]Gómez-Núnez JG，Alvarez UM，Fernández F，et al. Interaction of intracorporeal lithotripters with p roteus mirabilis inoculated insideartificial calciu m and struvite stones[J].J Endourol，2009，23（3）：5 19-522

[5]张林林，朱李兵，朱凌峰，等.标准通道与微通道经皮肾镜治疗合并肾内感染的肾结石的对比研究[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（4）：302-305

[6]Draga RO，Kok ET，Sorel MR，et a1．Pereutaneous n ephrolithotomy：factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory respo nse syndrome．J Endourol，2009，23：921-927

[7]马凯，许清泉，黄晓波，等.结石细菌培养在经皮肾镜取石术中的临床意义[J].中华医学杂志，2010，90（4）：222-224

[8]刘春来，张西玲，刘屹立，等．微创经皮肾镜取石术后并发感染性休克死亡3例分析[J]．中国误诊学杂志，2011，11（25）：6176—6177

[9]葛成国 王洛夫 李彦锋，等.经皮肾镜取石术后感染性休克的诊治体会[J].医学临床研究，2011，28（4）：671-673

[10]周大庆，王坚，李文刚，等.经皮肾镜Ⅰ期治疗肾铸型结石合并脓肾45例[J].实用医学杂志2011，27（18）：3326-3 328

[11]徐桂彬，李逊，何永忠，等.微创经皮肾镜取石术联合负压装置一期治疗结石性脓肾的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志2013，34（2）：93-95

Standard-tract PCNL for Infection-induced Renal Calculi at One-stage in 48 Cases

MEI Ao-bing1，XIAO Feng2，JIA Ben-zhong3，SUN Fa3，CHEN Mei1，
LIANG Xan-quan1，HE Xiang1，KANG Ting1，LIU Zhi-ming1

objective：To assess the curative effects and feasibility of standard-tract PCNL in treating infection-induced renal calculi。Methods：48 patients with infection-induced renal calculi were given urine culture and general anti-infection before Operation，then we use the methods of Standard-tract PCNL or pneumatic lithotripsy for infection-induced renal calculi after 3-5days and we sucked out the patients’ pus.Results：Of 48 patients，the renal calculi were completely removed at one-stage in 34 cases.5 patients were given two-staged clearance because of lots of Residual stones.6 patients was given ESWL because of few Residual stones.3 patients were just given the unilateral operation for economic reasons.2 patients had the symptom of systemic inflammatory response syndrome and they got better after the active treatment.All of the patients had no severe complications such as perinephric abscess，sepsis，septic shock and massive hemorrhage.The patients were followed up for 2-24 months，10 months on average.The function of renal and system of pyelic separation values got better.Conclusions：Standard-tract PCNL was a effective and safe method to treat the infection-induced renal calculi at one-stage.All patients had excellent results without TIA.It should be a top priority.

Standard-tract；percutaneous nephrolithotomy lithotomy；One stage operation；infection-induced renal calculi

R699

A

1672-5018（2016）07-009-02

贵州省卫计委科学技术基金资助项目（黔卫发[2013]71号gzwkj2013-1-021）；贵州省科技厅基金资助项目（黔科合J字[2012]2053号）；贵阳市社会发展与民生科技计划基金资助项目（筑科合[20141001]66号）

1The Division of Urology at The Second People’s Hospital of Guiyang，Guiyang Guizhou.550081.China；2The Division of Urology at The Guihang Hospital of Guiyang，Guiyang 550009，China；3The Division of Urology at The Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China