慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞1例并文献分析

马立佳 王建军 希海琴 徐金仙

宁夏灵武市人民医院呼吸内科

慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞1例并文献分析

马立佳1王建军2希海琴2徐金仙2

宁夏灵武市人民医院呼吸内科

目的提高基层临床医师对慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并肺栓塞（PE）的临床特点。目的分析1例AECOPD合并PE的临床特点，并复习相关文献。结果1例AECOPD合并PE的临床特点 以呼吸困难、气短为主要表现，咳嗽、咳痰较轻，肺部缺乏干湿啰音，血气分析提示低氧血症，二氧化碳分压正常，经CT肺动脉造影（CTPA）确诊为PE。结论呼吸困难、气短为主要表现，缺乏感染依据，血氧饱和度下降明显是诊断AECOPD合并PE的重要线索，CTPA是确诊的重要技术之一。

慢性阻塞性肺疾病急性加重；肺栓塞；低氧血症；呼吸困难

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是以持续存在的气流受限为特诊的疾病，主要表现为咳嗽、咳痰，伴或者不伴呼吸困难，胸闷、气短[1]。大部分慢阻肺死亡发生在慢阻肺急性发作。既往研究表明52%-70%AECOPD是有感染造成。10%归因于环境因素，超过30%的患者诱因不清楚。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，其误诊及漏诊率高[2]。PE可能是AECOPD患者呼吸困难的触发因素[3]。COPD合并PE可能与AECOPD的临床表现相似，及时诊断具有主要意义。为此，我们结合文献将1例AECOPD合并PE病例报道如下。

1 临床资料

患者女性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴呼吸困难2天与2015年2月10日入院。3年前每于受凉或者天气变冷开始咳嗽、咳痰，多为白色粘痰，时有黄痰，冬春季节发作较多，活动后略感胸闷、气短，休息后缓解。曾与2013年12月及2014年11月因为症状加重，可黄白色粘痰，行肺功能检查示FEV1%小于70%，血气分析正常，结合病史、查体，诊断为慢性阻塞肺疾病急性加重期，给予改善通气、抗炎、止咳、化痰等对症治疗，症状好转。2015年2月10日血气分析提PH7.42，PaO2 84mmHg，PaCO2 40mmHg，HCO3- 26mmol/l。入院前2天晨起后活动时出现明显呼吸困难，咳嗽较轻，无咳痰，间断出现气短、胸闷，无胸痛，无发热，无晕厥。查体：T36.5°C P90次/分 R23次/分 BP100/72mmHg 口唇及甲床无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸、肋间隙增宽， 啰

两肺叩诊过清音，呼吸音减弱，未闻及干湿性 音，双下肢无水肿。血常规示：WBC4.8×109/l，中性粒细胞60%。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。给予抗炎、平喘、改善通气等对症治疗，症状无明显好转，于2月15日出现呼吸困难逐渐加重，气短明显，口唇及甲床轻度紫绀，复查血气提示PH7.441，PaO2 69mmHg，PaCO2 38mmHg，HCO3- 24.3mmol/l，血浆D-二聚体1.2mg/l，肌钙蛋白示：0.08ng/ml.胸片示：双肺透亮度增高。心电图提示：S l、Q lll、T lll，右束支传导阻滞，肺型P波和电轴右偏。心脏彩超未见异常。CTPA示：右肺上叶及左下肺各段可见明显充盈缺损。诊断为肺栓塞 慢性阻塞性肺疾病。经低分子肝素钙及华法林治疗2周后症状逐渐缓解，复查CTPA充盈缺损大部分消失，仅残留左下叶数个亚段肺动脉少量充盈缺损。

2 讨论

AECOPD合并肺栓塞非常常见，国外尸检材料统计，AECOPD合并肺栓塞发生率为28%-51%。国内的一项对49例慢性肺源性心脏病患者进行尸检病例分析发现，40例存在多发性肺细小动脉血栓，发生率为89.8%；其中细动脉内血栓占全部血栓的80%[4].肺栓塞缺乏特异性临床症状及体征，主要临床症状包括：（1）患者出现不明原因呼吸困难和气促，尤以活动后更加明显；（2）胸痛，可呈胸膜性胸痛或者心绞痛；（3）咯血及晕厥等。其体征为肺动脉压升高而引起的三尖瓣关闭不全、右心衰的特点。肺栓塞是多基因、多因素疾病，受遗传及环境因素影响。血栓形成的基础是血管内凝血，及血管内膜损伤，血流停滞和血液高凝状态。慢阻肺合并肺栓塞也是多种危险因素共同作用的结果[5]。1例患者，其临床表现缺乏AECOPD常见的急性下呼吸感染证据，呼吸困难明显，与PE的病理生理改变有关，发生PE是肺血管阻力增高，肺通气灌注比例失调继而发生低氧血症，引起呼吸困难。该病例出现不明原因“呼吸困难”和“低氧血症”，除外呼吸道感染，考虑COPD合并肺栓塞。

慢阻肺表现为阻塞性通气功能障碍，其血气表现为缺氧伴（或者）不伴二氧化碳潴留。AECOPD合PE均可表现为低氧血症，在发作时可能出现二氧化碳增加的可能性。文献报道，AECOPD经常规治疗后呼吸困难不缓解时，二氧化碳分压下降大于5mmHg时，考虑肺栓塞，需进一步完善相关检查[6]。

D-二聚体是非特异性的指标，很多因素，如感染和不同的炎症反应均可造成阳性，但其阴性的意义可能性更大，有研究认为在80岁以上的老年人中，D-二聚体正常仅为5%，在住院患者中只有7%的患者正常，小栓子或者抗凝治疗将会降低D-二聚体的敏感性。因此，对呼吸困难症状加重，疑似肺栓塞的慢阻肺患者进行D-二聚体检查具有重要意义[7]。

螺旋CT肺动脉造影的敏感性和特异性均较高，且为无创性检查，安全性好，操作快捷，较为经济，目前为急性PE的确诊手段，无论为单纯肺栓塞还是AECOPD合并PE，该方法为必要的诊断方法，基本可代替肺动脉造影[8]。

为进一步提高基层医师对COPD合并PE的诊疗水平，其临床表现为互相交叉又不具有典型性，容易漏诊、误诊。因此：（1）当COPD急性加重单为找到急性加重的明确诱因；（2）以呼吸困难为主，经积极吸氧、抗感染、平喘后无明显改善；（3）血气分析提示氧分压小于60mmHg，伴有低碳酸血症；（4）或者有低血压或休克等血流动力学改变者；（5）D-二聚体阴性并不能排除肺栓塞。

综上所述，当COPD患者出现上述症状，可能合并肺栓塞时，需要临床医师提高临床鉴别诊断能力，尽快行CTPA或者肺通气/灌注扫描进一步明确诊断，及早诊断，减少误诊；及时给予溶栓、抗凝治疗，从而提高临床治愈率。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞型肺疾病学组。慢性阻塞型肺疾病诊治指南2007年修订版。中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17

[2]Robin ED.Overdiagnosis and overtreatment of pulmonary embolism：the emperor may have no clothes.Ann Intern Med，2007，87：775-781.

[3]关伟.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞症的研究进展。心肺血管病杂志，2012，31：342-34.

[4]王辰，杜敏捷，曹大得，等.慢性肺源性心脏病急性发作肺细小动脉血栓形成的病理观察。中华医学杂志，1997，77：123-125.

[5]蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学北京：中国协和医科大学出版社，2004：1978-1991.

[6]陆薇萱，王辰.肺循环杂志.北京：人民医师出版社，2007.

[7]急诊临床应用专家共识组，D-二聚体检查。“D-二聚体检查”急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2013，22（8）：827-836.

[8]杨晓红，谷春玲等.100例肺血栓栓塞症临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（6）：589-599.

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1672-5018（2016）07-276-01