儿童血液净化治疗中血管通路的建立方式及效果评价研究现状

魏晓琼 陈学兰

(重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014)



儿童血液净化治疗中血管通路的建立方式及效果评价研究现状

魏晓琼 陈学兰

(重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014)

患儿； 血液净化； 血管通路； 护理

Children patient; Hemopurification; Vascular access; Nursing

我国的儿童血液净化技术起源于20世纪80年代，主要包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换及其它的衍生技术[1]。在儿科疾病中，各种原因引起的急性肾损伤(AKI)/急性肾功能衰竭(ARF)是血液净化的主要适应证，此外，血液净化的应用也扩展到肾脏以外的疾病，例如免疫性疾病、血管炎性疾病等。目前，血液净化已经成为部分儿科疾病常用的有效治疗手段之一。在进行血液净化治疗时，具有足够功能的血管通路是保证净化程序完成和净化充分的关键，被医护人员称为血液透析的“生命线”[2]，也因此受到越来越多学者的关注。对于各种血管通路建立方式的选择及有效性评价，近年来不断有研究和文献报道，多集中在成人血液净化治疗领域，儿科领域虽亦有相关研究，但结论不一，现综述如下。

1 血管通路的概念及理想血管通路的条件

血管通路是指将血液从体内引至体外循环，再返回到患者体内的通路，是进行血液净化的基本和必要条件[3]，根据治疗时使用时间和保留时间的长短可以分为永久性血管通路和临时性血管通路。常用的永久性血管通路包括自体动-静脉内瘘(Arteriovenous fistula, AVF)、聚四氟乙烯(Polytetrafluoroethylene, PTEE)移植血管瘘、颈内静脉带袖套隧道导管(Cuffed and tunneled catheter, CTC)[4]；常用的临时性血管通路主要包括直接动静脉穿刺置管、中心静脉置管(Central venous catheter, CVC)和脐静脉穿刺置管等。通常情况下，理想血管通路的条件包括[5]：(1)血流量充分。(2)可以反复使用，操作简便。(3)对患儿的日常生活影响小。(4)安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等并发症，不增加患儿心脏负担。建立功能良好的血管通路不仅可以保证血液净化的充分性和疾病治疗效果，而且有助于减少并发症、提高生活质量、减轻患儿及家庭的心理和经济负担。

2 国外相关研究现状

1997年，美国肾脏病基金会制订了透析质量控制的临床实践指南(DOQI)，其中血管通路的指南共六大部分38条；2000年补充和更改为肾脏疾病质量控制的临床实践指南(NKIF-KDOQI)，此后，血管通路指南的实践敦促美国提出“Fistula First Breakthrough Initiative，FFBI”计划，并提出到2009年底，自体内瘘制作使用达到65%以上；2006年指南重新进行较大的第二次修订，以便更加适用于临床[6]。在2006年修订版的实践指南中，“血管通路的选择与制作”部分推荐自体动-静脉内瘘(AVF)为成人及儿童血液净化治疗时的首选血液通路[6-7]。但据文献报道[7-8]，美国、欧洲等国家和地区的医疗机构进行儿童血液净化治疗时，多数选择中心静脉置管(CVC)作为常用血管通路。

Quarello F等[9]认为，若能执行严格的护理和导管管理计划，CVC可以替代AVF 作为首选血管通路使用。据北美儿童肾脏疾病试验合作研究组(The North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, NAPRTCS)2006年的年鉴数据显示[10]，78.9%的儿科患者进行血液净化治疗时将CVC作为首选通路，其他12.3%为AVF，8.5%为自体动-静脉移植血管瓣(Arteriovenous graft，AVG)。Regina Araujo de Souza[7]为了评估儿童和成人血管通路置管并发症的发生率和置管失败原因，进行了为期10年的回顾性队列研究，共计251例次患者中，97例次采用AVF，154例次采用CVC(61.4%)。Wesley等[8]报道，欧洲儿童透析工作小组(European Pediatric Dialysis Working Group)于2010年3月-2011年2月调查了欧洲13所儿童肾脏疾病中心，收集血液通路建立类型、日常护理和并发症发生情况等数据，结果显示:60%(67/111)的患儿采用CVC，38%(42/111)采用AVF，其余2%采用AVG；并认为CVC仍然是儿童血液净化治疗时的首选。此外，Eyo Effiong Ekpe等[11]为60例患者进行254次血液透析治疗时，共234例次(92%)采用CVC，其中90%取股静脉置管；Rina R Rus等[12]的报道中，69%的患者采用CVC，其中89.6%取颈静脉置管。

3 国内相关研究现状

国内与血液净化相关的研究及实践工作中，常用的血管通路多为临时性，即建立方式主要为CVC置管和直接动静脉穿刺，前者又分为股静脉穿刺置管、颈内静脉穿刺置管和锁骨下静脉穿刺置管；早产儿、新生儿行血液净化治疗时临时性血管通路还可选择脐静脉穿刺置管[13]。由于受到患者自身血管条件局限(尤其是低龄低体重儿)、病情严重程度、血液净化时机、医疗技术水平、心理原因及家庭经济条件等多种因素的影响，国内工作者进行儿童血液净化时极少建立AVF、AVG等永久性血液通路。对于儿科建立临时性血液净化通路的首选方式，也未有统一明确结论。

中文文献报道中，多数研究者认为，经颈内静脉CVC置管是成人血液透析治疗应用最多、最佳血管通路[4,14-16]。于国涛[17]进行了10年临床经验总结，认为AVF仍然是最佳的血管通路。同时有研究证明，直接动静脉穿刺法具有简便易学、迅速有效等特点，一次穿刺成功率高，费用低，能够满足血液净化治疗的需要，有较好的实用和推广价值[18-20]。王英伟[21]通过对三种血管通路在血液透析中的应用比较后认为，直接穿刺的优点是可以立即使用，适用于急诊血透和短期血透；颈内静脉置管是目前最值得提倡的临时性血管通路。也有学者认为，外周动脉(如桡动脉)穿刺给患者带来较大疼痛感，并发症太多，存在诸多弊端，不主张在治疗中使用。

相对成人患者而言，儿科患者血管纤细，皮下脂肪较丰厚，体表血管标识不明显，治疗时躁动不合作，而血管通路的建立和维护是血液净化治疗首先要解决的难题之一[22]。因此，如何选择最佳通路也是临床人员必须面对的挑战[23]。

近年研究显示[24-25]，采用直接动静脉穿刺建立血管通路血流量可达100～200 mL/min，适用于婴幼儿或需短期透析的患儿，既经济又可以减少中心静脉插管引起感染的机会。陈云波[26]为1例11岁慢性肾衰患儿行维持性血液透析治疗，经锁骨下CVC插管4周后通路凝血阻塞，制作AVF后瘘管形成不理想，此后6年间一直采用网扣式或阶梯式直接动静脉穿刺模式，引流血量、透析效果、生化指标均达到预期目标，治疗结局良好。同时，为减轻动脉穿刺时的疼痛感，提高直接动静脉穿刺成功率，很多临床工作者做了有益的探索。如穿刺前局部涂擦复方利多卡因乳膏、利多卡因湿热敷、利多卡因联合山莨菪碱湿热敷，均可减轻患者因穿刺带来的疼痛，也可不同程度缓解穿刺疼痛引起的动脉痉挛导致血流量不足的问题[27-28]。

值得关注的是，关于儿童透析治疗时血液通路的建立方式也有学者持不同态度，赵燕[29]认为，反复直接动静脉穿刺对小儿血管损伤大，增加了患儿痛苦与恐惧，可能并发局部血肿和假性动脉瘤等，因此目前不提倡作为小儿首选的临时性血管通路。王向弘[30]、黄心影等[31]也认为，CVC置管应作为小儿血液净化治疗的首选血管通路，可以减少对患儿反复穿刺带来的痛苦，置管部位以股静脉最佳。

综上所述，在进行儿童血液净化治疗时，欧美等国家由于起步早、技术水平提高较快、社会医疗保障体系较成熟等原因，多数选择中心静脉置管(CVC)作为常用的临时性血管通路，其次为AVF或者AVG。国内血液净化治疗领域近年来出现了通过中心静脉置管(主要为股静脉通路或颈内静脉通路)和直接动静脉穿刺置管建立临时性血管通路的不同论述，尚未有相关机构制定实践指南进行规范统一。在临床工作中，医务人员应结合患儿疾病紧急和严重程度、自身生理条件和心理情况、家庭经济支持状况，找出适合我国国情、适合本单位和医护人员特长的技术方法，以保证患儿利益和治疗效果。

[1] 李奇.血液净化治疗儿童肾功能衰竭及血管炎的临床疗效及抗炎机制分析[D].重庆:重庆医科大学,2010:9-10.

[2] 王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化,2007,6(7):349-351.

[3] 谢萍,王秀明,张冬兰.血液透析血管通路的护理进展[J].护理实践与研究,2009,6(13):95-98.

[4] 陈晓农,谢静远,朱萍,等.不同血管通路血液透析患者透析充分性及并发症的比较[J].中国血液净化,2009,8(7):362-364.

[5] 孟群,沈颖.儿童血液净化血管通路的建立与维护[J].中国小儿急救医学,2008,15(3):196-199.

[6] 叶朝阳,戴兵.更新版血液透析血管通路临床实践指南解读[J].中国血液净化,2009,8(6):331-334.

[7] Regina Araujo de Souza, Eduardo Araujo Oliveira, et al. Hemodialysis vascular access in children and adolescents: a ten-year retrospective cohort study[J].J Bras Nefrol,2011,33(4):422-430.

[8] Wesley N. Hayes, Alan R. Watson, Nichola Callaghan, et al. Vascular access: choice and complications in European paediatric haemodialysis units[J]. Pediatr Nephrol,2012,27:999-1004.

[9] Quarello F, Forneris G, Borca M, et al. Docentral venous catheters have advantages over arteriovenous fistulas or grafts?[J].J Nephrol,2006,19(3):265-279.

[10]North American pediatric renal trials and collaborative studies(2006)Annual Report. Dialysis Access date[EB/OL]. Available at http://web.emmes.com/study/ped/annlrept/annlrept.html.

[11]Eyo Effiong Ekpe, Udeme Ekirikpo. Challenges of vascular access in a new dialysis centre-Uyo experience[J].Pan Africa Medical Journal,2011,7(23):1-9.

[12]Rina R Rus, Gregor Novljan, Jadranka Buturovic-Ponikvar, et al.Vascular access in children on chronic hemodialysis: A Slovenian experience[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis,2011,15(3):292-297.

[13]赵燕.临时性血管通路在小儿血液净化中的应用现状[J].中国血液净化,2010,9(6):328-329.

[14]符晓,朱笑萍,吴鸿,等.中心静脉留置导管在血液透析中的应用[J].中国血液净化,2009,8(6):309-312.

[15]刘晓洁.临时性中心静脉留置导管在血液透析中的应用[J].实用医技杂志,2010,17(12):1169-1170.

[16]葛正华,姚炳荣,黄兰.血液净化临时血管通路的选择[J]江苏医药,2015,41(12):1464-1465.

[17]于国涛,李会利,栗力,等.建立血液透析血管通路10年经验总结(附2000例报告)[J].天津医科大学学报,2006,12(2):266-268.

[18]肖清英,姜小璐,潘晓斌,等.动脉通路并联用于血液透析直接穿刺时的护理体会[J].实用临床医学,2009,10(11):111-112.

[19]蔡小球,麦苗金.血液净化中行直接动脉穿刺方法的体会与护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(2):257-258.

[20]汪素萍.血液透析病人动脉穿刺术后血肿的预防及护理[J].全科护理，2009,7(11B):2930-2931.

[21]王英伟.三种血管通路在血液透析中的应用比较与思考[J].医学理论与实践,2007,20(5):549-550.

[22]高岩,邓会英,陶建平,等.小儿血液净化临时性血管通路的建立[J].中国血液净化,2007,6(7):379-381.

[23]Deepa H. Chand, Rudolph P. Valentini, Elaine S. Kamil. Hemodialysis vascular access options in pediatrics: considerations for patients and practitioners[J].Pediatr Nephrol,2009,24:1121-1128.

[24]吴玉斌.儿童急性肾损伤常用血液净化疗法[J].中国实用儿科杂志,2010,25(10):753-758.

[25]李珊,何雪花.直接穿刺动脉建立血液透析血管通路的探讨[J].微创医学,2008,3(1):63-64.

[26]陈云波,矫建梅,胡东彬.小儿维持性血液透析1例报告[J].临床儿科杂志,2005,23(12):840-844.

[27]何静婷,汪艳珍,李秀英.复方利多卡因乳膏在血液透析病人通道建立中的镇痛效果分析及护理[J].护理研究,2009,23(9):2382-2383.

[28]马爱莉.利多卡因联合山莨菪碱湿热敷减轻血液透析动脉直穿疼痛[J].护理学杂志,2010,25(13):34-35.

[29]赵燕.临时性血管通路在小儿血液净化中的应用现状[J].中国血液净化,2010,9(6):328-329.

[30]王向弘,韩洋.小儿血液净化护理体会[J].求医问药,2012,10(7):779-780.

[31]黄心影.中心静脉置管在小儿血液净化中的应用与护理[J].实用临床医学,2012,13(2):103-104.

国家临床重点专科建设项目(国卫办医涵[2013]544号)

魏晓琼(1986- )，女，河南叶县，硕士，护师，研究方向：儿科护理

陈学兰，E-mail：1767482133@qq.com

R473.72,R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.009

2015-11-15)