神经外科术后颅内感染合并脑积水的诊治体会

许 州，李明昌，陈谦学



·临床医学·

·短篇论著·

神经外科术后颅内感染合并脑积水的诊治体会

许 州，李明昌，陈谦学

颅内感染；脑积水；诊断与治疗

神经外科术后颅内感染是神经外科临床工作中常见的一种术后并发症，处理起来比较棘手，特别是对于合并脑积水的患者，处理更为困难，致死致残率高。笔者对近年来武汉大学人民医院成功救治的12例术后颅内感染合并脑积水的患者进行回顾性分析，旨在为这类患者的救治提供更多的经验参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年12月到2016年2月神经外科术后颅内感染合并脑积水患者12例，其中男7例，女5例，年龄37～62岁。脑动脉瘤开颅夹闭4例，术中同时行脑室外引流2例；脑出血开颅血肿清除3例，术中同时行脑室外引流1例；颅脑损伤开颅术后3例；脑肿瘤术后1例；脑室-腹腔分流术后1例。

1.2 诊断标准[1]神经外科术后不明原因的中度发热至高热，脑膜刺激征阳性；意识水平下降，出现意识障碍或原有意识障碍程度加重，出现新的神经功能障碍或原有神经功能障碍加重；脑脊液白细胞计数>500×106个/L，其中多核细胞>50%，蛋白>450 mg/L，氯化物<120 mmol/L，葡萄糖<2.25 mmol/L，脑脊液细菌培养阳性结果，培养结果阴性不能排除颅内感染；头颅CT或MRI提示脑室系统扩大，侧脑室周围间质水肿，室管膜增厚等；腰穿脑脊液测压>200 mmH2O。

1.3 治疗方法 明确诊断后尽早使用敏感有效的抗生素，在脑脊液培养结果出来之前可经验用药，选用易透过血脑屏障的药物，培养结果阳性者根据药敏结果选用抗生素。同时每日或隔日行腰椎穿刺释放脑脊液，必要时抗生素鞘内给药。患者体温正常，连续3次以上的脑脊液常规、生化及培养检查正常者可行脑室-腹腔分流术。

2 结果

12例患者均在颅内感染控制后行脑室-腹腔分流手术，其中1例患者在颅内感染尚未完全控制时脑积水加重出现脑疝，急诊行脑室外引流术，术后继续抗感染治疗，待感染完全控制后行脑室-腹腔分流术。12例患者术后意识水平均有不同程度的好转，脑积水改善，脑室较前缩小。术后6个月随访，12例患者均未发生分流管堵塞及感染情况，GOS评分：5分(恢复良好，无明显神经功能障碍，可正常生活)5例，4分(轻度残疾，如肢体偏瘫、失语、认知功能障碍等)6例，3分(重度残疾)1例。

3 讨论

神经外科颅内感染常见原因包括开颅手术(0.2%～5.5%)、脑脊液引流(5%～8%)、免疫力低下、颅底骨折、腰椎穿刺等，颅内感染的死亡率为16%～36%，其预后与病原菌及治疗手段密切相关[2]。开颅手术术后颅内感染的危险因素有手术时间大于4 h、术后脑脊液漏等，致病菌以葡萄球菌常见，大肠埃希菌、绿脓杆菌等革兰阴性菌占5%；脑脊液外引流术后颅内感染的危险因素有引流管留置时间>5 d、穿刺点脑脊液漏、引流管堵塞、脑脊液采样消毒不严格以及采样次数频繁等，致病菌以葡萄球菌为主，占60%，其余包括肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、不动杆菌属和绿脓杆菌等；脑脊液内引流术后颅内感染多发生于术后1个月以内。

对于细菌性颅内感染的治疗原则包括尽早选用有效敏感的抗生素，选用易透过血脑屏障的药物，制定合理的用药方案，必要时脑室内用药或鞘内注射给药。对于开颅术后颅内感染的患者，在脑脊液细菌培养药敏结果出来之前或是对于培养阴性的患者，往往先经验性用药，选用万古霉素联合美罗培南或头孢他啶，对于考虑革兰阴性菌的感染选用美罗培南或亚胺培南。特殊类型的感染如鲍曼不动杆菌感染选用头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素或选用替加环素，耐万古霉素的革兰阳性菌可选用利奈唑胺、达托霉素、氯霉素和庆大霉素等。如需联合脑室内或鞘内给药，最常用的有万古霉素，剂量为5～20 mg/d，庆大霉素剂量成人为4～8 mg/d，婴幼儿1～2 mg/d，其他还有阿米卡星，多粘菌素B、E等。

颅内感染合并脑积水往往治疗困难，预后不良。颅内感染本身也能引起脑脊液分泌增多、蛛网膜下腔增厚黏连以及蛛网膜颗粒堵塞导致脑积水加重从而产生继发性神经功能损害。治疗的目标是尽早行分流术挽救这种继发性损害，但前提是要控制感染，否则只会使得感染扩散，最终导致分流失败。有研究报道[3-5]，有必要先行腰大池引流，降低脑积水引起的继发性损害，并改善脑脊液性状，为行分流术争取时间和条件。笔者认为行腰大池置管引流需谨慎，腰大池引流固然有其优势，一次置管成功后可持续引流脑脊液，不用每天反复做腰穿，同时也方便抗生素的鞘内注射。但也有弊端，置管时间过长有潜在感染的风险，另外置管持续引流对脑脊液的引流速度不易控制，对于高颅压的患者，引流过快有发生脑疝的风险。因此，倾向于每日或隔日腰穿释放脑脊液及鞘内注射抗生素，虽操作略繁琐，但相对于置管引流来说要安全。对于感染尚未控制而脑积水急剧加重出现意识水平显著下降甚至是脑疝的患者，只能先行脑室外引流术，降低颅压，挽救生命，待感染完全控制，脑脊液成分正常后尽早行脑室-腹腔分流术。

[1] 顾建华，李强，胡国庆，等. 神经外科术后颅内感染并发脑积水进行腹腔分流的时机选择[J]. 立体定向和功能神经外科杂志，2013，26(5)：304-305.DOI：10.1056/NEJMra0804573.

[2] Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis[J]. N Engl J Med， 2010，362(2)，146-154.

[3] 曾琼，赵勇智，李占甫. 静脉及鞘内联合用药加腰大池引流治疗重症颅内感染的疗效分析[J]. 北方药学，2016，13(2)：102-103.

[4] 杨欣刚，安海龙，仲晓军，等. 腰大池持续引流联合抗菌药物治疗患者术后颅内感染的疗效分析[J]. 中华医院感染学杂志，2016，24(4)：805-806.DOI:10.11816/cn.ni.2016-152076.

[5] 高永涛. 腰大池置管脑脊液外引流治疗颅内感染[J]. 中国医药指南，2016，14(1)：94-95.

(本文编辑：张阵阵)

430060 武汉，武汉大学人民医院神经外科

R651.1

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.032

2016-01-15)