一例小儿巨大胸膜肺母细胞瘤的术后监护

刘燕 王春梅 刘逸文 吴丹妮

(四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041)

·个案护理·

一例小儿巨大胸膜肺母细胞瘤的术后监护

刘燕 王春梅 刘逸文 吴丹妮

(四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041)

小儿； 胸膜肺母细胞瘤； 术后监护； 护理

Children; Pleuropulmonary blastoma; Postoperative care; Nursing

肺母细胞瘤(Pulmonary blastoma，PB)是一种罕见的来源于肺(或)胸膜的恶性肿瘤，根据发病年龄不同，肺母细胞瘤分为成人型和儿童型[1]。儿童型肺母细胞瘤常累及胸膜，故又称胸膜肺母细胞瘤(Pleuropulmonary blastoma,PPB)是一种罕见的肺胚胎发育异常恶性肿瘤，约占所有肺原发恶性肿瘤的0．5%。该疾病在临床以手术治疗为主，局限期病变完全切除是最佳选择[2]。最近笔者科室收治了1例“左侧胸腔肺母细胞瘤切除加左全肺切除加部分心房切除重建术”的术后患儿。该病患者全肺切除成人较多，但是儿童行该手术的相关研究以及护理经验报道较少，术后如何预防肺部感染，出入量的平衡，疼痛的护理，营养补充，心理护理等对医疗及护理而言都富有挑战性。该患儿通过我们的精心护理，术后7 d顺利转出ICU，监护效果满意。现报告如下。

1 病例介绍

患儿，男，4岁11个月，体质量15 kg,因“前胸疼痛5月余”于2015年4月7日入院。患儿入院前5月余出现无明显诱因的前胸疼痛，无外伤史，不伴咳嗽、发热、痰中带血、气促等症状，未予重视。入院前1月患者诉不适感，查体温38.8 ℃，至当地医院就诊，查胸片及胸部CT，发现左侧胸腔占位性病变。2015年03月18日行肿瘤全身断层显像(PET-CT)检查提示：左肺野见一巨大肿块影，边界欠清，约6.5 cm×8.1 cm×13.9 cm，右肺及肺门受挤压。2015年4月8日查胸部增强CT提示：左侧胸腔见巨大占位病变，密度欠均匀，占据左侧胸腔，增强扫描后内可见条索样轻度强化，左肺大部分肺组织受压不张，和肿块分界不清；心脏及纵膈向右侧移位；左侧胸腔少量积液。考虑符合手术治疗指征。经积极术前准备，于2015年4月16日行全麻下“左侧开胸探查，左侧全肺加胸腔巨大占位病变切除加部分心房切除重建术”。术后病理结果：(左侧胸腔)梭形细胞恶性肿瘤，结合组织形态、免疫组化及基因检测结果考虑为胸膜肺母细胞瘤。手术顺利，术后单腔气管插管转入ICU，立即予呼吸机辅助呼吸，密切监测生命体征，维持出入量平衡、保持内环境稳定，术后5 h，患儿生命体征平稳，床旁血气分析结果达标后顺利停掉呼吸机辅助呼吸，然后拔除气管插管，并予抗感染、呼吸道的管理、有效循环血容量的监护、体位、引流、疼痛、营养、心理等对症护理。术后7 d，患儿未出现发热、咳嗽、气促等相关并发症体征，复查胸部CT及血常规未见明显异常，转出ICU到普通病房继续治疗。术后3周，复查胸部CT及血常规未见明显异常，手术切口愈合良好，已恢复日常饮食和活动，于术后22天出院。

2 护理

2.1 呼吸道管理 (1)患儿术后单腔气管插管维持通气，在外科医生、麻醉医生陪同下安全转入ICU，呼吸机模式及参数均由专业的儿科呼吸治疗师设置，呼吸机模式为AC+PC,频率25次/min，PI 1.18 kPa(12 cmH2O)，PEEP 0.49 kPa(5 cmH2O)，5 h后床旁血气分析氧分压[正常值10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)]及二氧化碳分压[正常值4.67～6.00 kPa(35～45 mmHg)]值正常，然后暂停呼吸机辅助呼吸。(2)听诊肺部呼吸音，湿罗音明显，予小儿专用的10 FR吸痰管经气管导管吸痰，患儿痰液由开始的淡血性粘稠痰转化为少量白色稀薄痰。2 h后复查血气分析氧分压及二氧化碳分压正常后拔除气管插管。(3)患儿自主呼吸恢复拔除气管插管后，予面罩吸氧，同时予雾化吸入一日3次。(4)q 2 h听诊呼吸音，适时扶坐，拍背排痰。(5)咳嗽无力时予鼻导管吸痰，刺激咳痰，具体方法是使用一次性小儿导尿管(10F)用石蜡油润滑后，经鼻腔插入气管隆突处刺激咳嗽排痰。

2.2 有效循环血容量的监护 (1)出入量管理:全肺切除术后肺泡-毛细血管床比一般肺叶切除明显减少，因此全肺切除后应严格控制输入液量和输液速度。补液过多或单位时间内补液过快可引起血容量增多，心脏前负荷过重，肺毛细血管楔压增加导致肺水肿。 采用静脉输液泵遵医嘱匀速泵入药物及补液，严格控制入量，记录每小时出入量，量出为入，入量大于出量遵医嘱临时使用利尿剂，防止患儿因入量过多导致的肺水肿。每小时静脉入量30 mL，每日静脉入量350 mL左右，速尿的使用剂量3 mg，术后1～3 d每日3次，术后第4天2次，术后第5天1次。术后第6天，停止使用利尿剂。(2)心率的监测:每小时记录心率,有异常随时通知医生处理并记录,维持心率在正常范围内(小儿正常心率范围：84～115次/min)[3]，据患儿基础心率设置监护仪报警线,在进行有创操作或刺激咳痰时偶尔心率增快至135～140次/min，心律为窦性，安静后可自行缓解。(3)中心静脉压的监测：q 2 h监测，根据中心静脉压监测值指导补液，严格控制补液速度，按15 kg体质量运用小儿国际通用补液速度公式[3]计算为：(4×10 kg)+(2×5 kg)+1×0 =50 mL/h补液以不超过此速度进行。(4)持续有创血压监测:妥善固定动脉置管,保持其通畅，以3 mL/h生理盐水持续冲洗管道以防止凝血[3]。密切观察穿刺肢端的温度、皮肤颜色，观察有无红肿、渗血，出现异常及时处理。患儿住ICU期间未发生循环血容量不足。

2.3 体位护理 患儿术后抬高床头30°～45°，使患儿保持半坐卧位，并用软枕抬高大腿15°左右，从而使其膈肌下降，增加胸腔容量，有利于肺通气。拔除气管插管后，采用患侧卧位和平卧位交替，每2 h翻身一次。在采取患侧卧位时在患儿背部及前胸部各垫一个软枕，可以使患儿侧躺着竖抱前胸部的软枕，予以支撑，增加卧位舒适度。同时要避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位，大血管扭曲，导致呼吸循环异常。避免健侧卧位以免健侧肺受压，使肺部通气功能受限以及术侧胸腔内渗液浸及支气管残端而影响愈合。每次更换卧位时妥善固定各管道，避免牵拉，打折，同时两侧使用床挡保护，防止患儿意外坠床。

2.4 引流管护理 患儿术后带入左侧胸腔闭式引流管一根，引流管处于夹闭状态，末端接胸腔闭式引流瓶，妥善固定，严密观察引流管密闭情况。遵医嘱开放和夹闭，密切观察引流液量和性状。全肺切除术后患者大多胸腔放置一引流管，目的是为了控制术侧胸腔内的压力，保证胸腔内有一定的渗液，以减轻或纠正明显的纵膈异位，故引流管一般呈夹闭状态[4]。患儿引流管共引流出淡血性液约80 mL，术后第3天床旁照片后，主管医生拔除左侧胸腔闭式引流管，随时观察引流管周围皮肤、渗血渗液以及有无皮下气肿等。

2.5 切口疼痛护理 该患儿并未像我科其他成人患者一样术后带静脉用微量镇痛泵转入，所以术后疼痛对其舒适度带来一定的影响。术后给予患儿足够的镇痛支持可以减少患儿对手术的压力、恐惧和痛苦记忆，这样可以使危重患儿的住院时间缩短和减少并发症的发生[5]。患儿年龄较小，认知功能、语言表达技能还不完善，故每班采用Wong-Banker 面部表情评估法和FLACC(Face legactivity cer consolability)评分法对患儿进行一次疼痛评估并做好相应记录，配合药物镇痛。患儿全麻渐醒带呼吸机期间，遵医嘱吗啡1 mg，静脉注射一次，得普利麻1～3 mg/h，静脉泵入镇静镇痛治疗。全麻清醒拔除气管插管后予心理抚慰如安抚鼓励患儿，陪同玩玩具，讲故事等非药物疗法缓解其疼痛，效果较好，患儿依从性好，各项治疗护理措施顺利进行。

2.6 营养管理 该患儿入院时白蛋白为36.7 g/L,术后白蛋白波动在34.3～37.4 g/L，术后多以肠内营养为主。顺利拔除气管插管4 h以后，先给患儿试饮温开水，未见呛咳及呕吐后，能量按照70～80 Kcal/kg·d,给予小白肽7勺加温开水210 mL每天4次，此外告知家属按照患儿的喜好准备有营养的食物按时送到病房，医护人员协助患儿规律进食，以保证充足营养。此外根据患儿化验结果先后共输入20%人血白蛋白20 g，患儿出ICU时复查白蛋白已达到正常水平。

2.7 心理护理 患儿离开父母，加上手术以及术后疼痛，陌生环境，各种侵入治疗措施等使得患儿出现一些情绪上的反应，科室安排责任心较强，有儿科护理经验的护士对其进行专人护理，与患儿沟通取得其信任，陪同做一些功能锻炼。在病房环境允许的情况下，每天增加一次家属到患儿床旁安抚、鼓励、陪伴患儿的时间段，这些措施使得患儿情绪稳定，并保持乐观、开朗的积极心态。

2.8 皮肤护理 患儿术后Braben评分(压疮危险因素评分)为11分，属于重度危险发生压疮患者，尤其消瘦比较明显：针对于此，科室压疮管理小组制订了针对性的预防措施，如增加翻身枕、缩短更换体位的时间间隔。适时更换血氧饱和度指套位置，避免同一手指长时间受压，导致皮肤受损。在手术伤口换药时，动作轻柔，避免在取下旧敷料的时候损伤患儿皮肤。该患儿在转出ICU时皮肤完好，没有压疮及皮肤撕脱伤发生。

3 讨论

肺母细胞瘤被认为具有高度侵袭性、易浸润和转移，治疗上仍以手术切除(肺叶或全肺切除)为主，辅以放、化疗。 在该患儿术后监护期间对其进行全面评估，在呼吸道管理、生命体征监护、体位、出入量的平衡、疼痛、营养、心理、皮肤等方面，给予针对性地个性化护理及健康指导。 患儿在一周的监护期间未发生肺部感染，生命体征平稳，无营养失调、压疮等并发症发生，顺利转回普通病房并于术后22 d顺利出院。通过我们针对特殊罕见病例实施个性化护理和责任制整体护理并与优质护理服务相结合,医护一体化,有效促进了患儿的早日康复。取得了比较满意的监护效果，可为广大医护人员进行同病种护理提供参考。

[1] Van Leo S，Boeykens E，Stappaerts I，et al.Classic biphasic pulmonary blastoma：a case report and review of the literature[J]．Lung Cancer，2011，73(2)：127-132.

[2] Hussain M，Baig FA，Hussain S．Pulmonary blastoma[J]．J Coil Physicians Surg Pak，2007，17(7)：438-440．

[3] Vilton C，Levine.王俊科，于步为，黄宇光译.麻省总医院临床麻醉手册[M].北京：科学出版社，2012：181，612-626.

[4] 杨睿，冀成山，张义栋,等.心包内全肺切除术治疗肺癌的术后治疗[J].中国实用医药，2011,06(4)：25-26.

[5] 傅小云，常业恬，贺达仁.加强小儿围术期疼痛管理——医学伦理的必然要求[J].医学与哲学，2007,28(20)：80.

刘燕(1977-)，女，四川仁寿, 本科,护师,从事临床护理工作

R473，R734

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.031

2015-12-23)