瓣周漏经皮介入封堵治疗的护理体会

2016-03-08徐宝玲苏洁徐娴陈静李彩红李瑞娜杨华

护士进修杂志 2016年12期

关键词：瓣膜抗凝置换术

徐宝玲苏洁徐娴陈静李彩红李瑞娜杨华

(第四军医大学西京医院心血管外科，陕西西安 710032)

瓣周漏经皮介入封堵治疗的护理体会

徐宝玲苏洁徐娴陈静李彩红李瑞娜杨华

(第四军医大学西京医院心血管外科，陕西西安 710032)

介入治疗；瓣周漏；心脏瓣膜置换术；护理

Interventional therapy; Valve leakage; Heart valve replacement; Nursing

人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏(Paravalvular leakage，PVL)是瓣膜置换术后特有的严重并发症。严重的瓣周漏可引起心力衰竭、溶血、感染性心内膜炎等并发症[1]。以往严重瓣周漏的治疗是以再次外科手术为主，而二次开胸手术风险大，死亡率高。近年来，经皮介入封堵治疗瓣周漏以其低死亡率、低并发症、手术时间短、创伤小、术后恢复快等诸多优点，越来越多地应用于临床。我院自2011年1月开始，于国内领先开展实施PVL介入封堵手术，至今已完成29例，效果较好。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者29例，男23例，女6例，年龄27～70岁，平均(48.5±7.23)岁，其中主动脉瓣瓣周漏19例，二尖瓣瓣周漏10例；机械瓣瓣周漏27例，生物瓣瓣周漏2例，手术前瓣周返流量8～22 mL，平均(15±2.24)mL，术前合并心内膜炎者14例，心功能Ⅱ～Ⅳ级，术前心脏EF值40%～68%，术前均经胸及食道心脏二维/三维超声心动图检查确诊瓣周漏。

本组患者均在局麻下经股动脉逆行穿刺植入封堵器，手术时间30～145 min,平均(87.5±18.94)min。术后发生轻度血红蛋白尿5例，急性肾功能衰竭1例，少量皮下血肿2例。术后根据患者心功能状况，经外周静脉微量泵注射多巴胺等血管活性药物维护心功能。27例患者术后经4～6 d治疗均康复出院，心功能均恢复至Ⅱ级以上。2例患者因严重心脏衰竭、恶性室性心律失常抢救无效死亡。

2 护理

2.1 严密监测病情变化，积极预防心律失常本组患者心功能Ⅱ级2例，心功能Ⅲ级20例，心功能Ⅳ级7例。术后24 h内绝对卧床休息，给予床旁心电监护，严密观察患者心率/律的变化。术侧肢体制动，严密观察手术穿刺点出血情况及术侧肢体血运情况。根据患者心功能情况，予微量泵静脉注射血管活性药物维护。应用血管活性药物应建立专用通路，减少药物对患者血流动力学的影响。如果与其他药物合用，会改变微量泵的恒定速度，短时间内会造成血压的突然升高或骤降，患者机体难以适应，有导致心脏骤停的危险。重视患者主诉，做好急救准备，一旦发生心律失常及时报告医生并做好急救。本组2例患者术后因严重心力衰竭，发生恶性心律失常经积极抢救无效死亡。

2.2 观察患者尿液及皮肤状况，及时发现有无溶血发生 PVL封堵术后出现溶血的可能原因有：(1)瓣周漏由于血液反流引起红细胞的损伤，术前即存在溶血，术后溶血未得到有效改善。(2)残余漏增加了血液流过狭小空隙的应力而导致溶血。(3)术后血流通过封堵器内部窄小空隙导致应力增加而引起溶血[2]。在护理上我们采取了以下措施：(1)观察患者有无贫血症状：观察患者精神状况，皮肤黏膜及眼睑颜色是否苍白，全身肢体活动是否无力。(2)动态观察尿液颜色改变，留取尿标本检测。本组患者术后8 h内尿液颜色最深，之后尿液颜色逐渐恢复至正常。如果术后24 h患者尿液颜色仍未恢复至正常，呈酱油色或茶色，应及时报告主管医生并留取尿标本送检。本组患者术后24 h内均留取尿标本行尿常规检测1次。当术后患者尿液颜色逐渐变浅，尿常规标本监测红细胞值达0～12/μL,说明患者溶血症状得到了改善。本组5例患者术后8～48 h存在轻度血红蛋白尿，后经补液、利尿等积极治疗，溶血状况得到良好改善。

2.3 平衡维护强心脏及肾脏功能，预防心脏、肾脏功能衰竭 PVL封堵手术术中应用大量造影剂，术后应告知患者大量饮水将造影剂排除体外，以预防造影剂肾病以及减轻造影剂对患者的胃肠道刺激，建议手术当天24 h内饮水量为2 000～3 000 mL。但是，瓣周漏患者由于长期心脏功能较差，本身会控制其饮水量，以减轻心脏负担，如何平衡维护好两个重要脏器的功能，对护理工作提出了较高的要求。术后我们在鼓励患者大量饮水的同时，遵医嘱给予利尿治疗，给予口服氢氯噻嗪25 mg 2次/d、螺内酯20 mg 2次/d，枸橼酸钾口服溶液10 mL 2次/d。在应用利尿剂后观察并记录患者术后12 h、24 h、48 h及72 h的尿量及血清钾的变化，并于术后24 h内给予肾功4项检测，观察肾脏血肌酐、尿素氮等的变化。本组患者术后12 h内肾脏血肌酐检测值达最高峰154 μmol/L，以后逐渐下降，术后72 h肾脏血肌酐检测值下降至78 μmol/L。术前由责任护士讲解并帮助患者进行床上大小便训练，尤其是女患者，应告知其术后24 h内需要床上进行排尿的重要性。术后存在尿潴留的患者以诱导排尿为主，如按摩腹部、温毛巾热敷腹部、听流水声等。对本身存在泌尿系病变术后大量饮水发生尿潴留时给予留置导尿，一旦患者下床活动早日拔除尿管。本组患者经积极强心利尿治疗未发生造影剂肾病及心功能衰竭症状。

2.4 个体化抗凝护理，维持抗凝与出血平衡生物瓣膜置换术后患者需要服用6个月华法林，机械瓣膜置换患者需终生服用；而PVL介入手术后为预防患者出血，原则上要减少或禁止使用抗凝药物，这一矛盾的产生又对护理工作提出了新的挑战。手术前48～72 h，我们给予患者凝血酶原监测，并根据检测结果，遵医嘱停用华法林2～3 d，改用静脉注射肝素钠25 mg,6次/d。期间，每天监测凝血酶原，当患者凝血酶原检测值在正常范围内再实施手术治疗。术后24 h开始停用肝素钠并恢复口服华法林，期间每日行凝血酶原监测，连续监测3 d，将PT值控制在18～24 s。在停用华法林改用肝素钠期间，责任护士反复告知患者及家属换药的目的，并告知患者应密切观察有无出血及发生血栓的征象，术后恢复服用华法林期间要反复强调每天应定时服用华法林，不得随意服药。本组患者经过严密地护理，患者均无出血及血栓状况发生。

2.5 定时巡视，预防皮下血肿 PVL介入术后患者被迫卧床24 h，手术穿刺部位需要患者家属加压按压8 h，之后使用沙袋(1～2 kg)压迫止血16 h。患者家属为了保证穿刺部位不出血，往往会加大按压力度或者延长按压时间，容易导致皮下血肿。术前向患者及家属做好宣教工作，护士亲自为其演示正确的按压方法，使用一只手手掌根部约1～2 kg重物的力量进行按压，另一手可为患者术侧肢体进行按摩，以促进末梢血运循环，要强调的是在术后4 h内不要频繁更换家属按压伤口，以免发生出血。鼓励患者将疼痛等不适的感受及时告知护士。同时，术后8 h内，护士每30 min巡视1次病房，及时观察患者穿刺部位皮肤状况，一旦发现穿刺点渗血或出现皮下血肿要及时告知主管医生并给予积极处置。本组患者6例出现轻微皮下淤血，经护士及时发现并给予处理后好转，均未发生皮下血肿。

2.6 做好术后心理护理，帮助患者早日康复 PVL二次手术治疗对患者的身体及心理都会造成很大的打击，患者及家属往往会出现恐惧、焦虑等不良情绪，影响了患者病情的康复。护士在术前应尽可能地解答患者的疑虑，并向他们介绍同病区手术成功的病例。术后，在不影响患者伤口加压止血的情况下，可以嘱家属给予患者腰背部及双下肢按摩，以缓解患者由于被迫体位带来的不舒适感受。

2.7 家庭康复指导瓣膜置换术后患者需要长期面临抗凝的问题。出院后很多患者遵医行为逐渐降低，尤其老年独居及对疾病知识缺乏的患者由于无人照顾及提醒，服药随意性大，错服、漏服及不按时服药情况频频出现，疏于对病情的自我监测，出院后不能坚持服药及定期复查，不能继续得到医护人员的专科指导，以至于PT延长或缩短，影响瓣膜功能，对机体造成不良影响[3]。本组患者术后除常规出院健康教育外我们还做到了：(1)发放抗凝指导手册，手册内容包括：抗凝监测方法、强化临床医嘱(指导定期监测心率/律、血压、尿量、有无水肿、皮肤黏膜有无异常等指标的方法)、良好的生活习惯及作息规律(饮食、运动、休息等方法)、定期复查。(2)建立PVL微信群，不定时根据患者出院后存在的共性问题集中给予回复，对于存在问题给予个体化的护理干预并及时记录。必要时请教患者的主管医生给予解决。同时，在微信群中提醒同一时间段出院患者的复查时间。病患之间也可以在群中相互鼓励，相互提醒，共同寻找最佳的康复方法。