高危前列腺癌患者行腹腔镜前列腺癌根治术的围手术期护理

张淑媛 顾银燕

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院泌尿外科，江苏 南京 210006)

高危前列腺癌患者行腹腔镜前列腺癌根治术的围手术期护理

张淑媛 顾银燕

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院泌尿外科，江苏 南京 210006)

目的 探讨高危前列腺癌患者行腹腔镜前列腺癌根治术围手术期的护理经验与体会。方法 回顾性分析2014年1月-2015年5月我科收治的满足D’Amieo高危前列腺癌定义的29例行腹腔镜前列腺癌根治术患者的临床诊疗资料，总结其护理经验与体会。结果 29例高危前列腺癌患者腹腔镜下前列腺癌根治术均获得成功，其中1例患者手术48 h后因并发肺部感染突然呼吸衰竭，家属放弃治疗，其余28例经精心护理，无严重并发症发生，均安全度过围手术期，顺利康复出院。结论 对高危前列腺癌患者，术前应充分评估其心理生理特点，做好充分的术前准备，术后严密监测其生命体征、合并基础疾病，密切观察并发症的情况、采取积极的预防护理措施是患者顺利度过围手术期的重要保障。

高危前列腺癌； 腹腔镜前列腺癌根治术； 护理

High-risk prostate cancer； Laparoscopic radical prostatectomy； Nursing

前列腺癌是世界范围内男性发病率第2位、病死率第6位的恶性肿瘤[1]。亚洲国家的前列腺癌发病率一直远低于欧美国家[2]，但随着我国人口老龄化以及生活方式的改变，前列腺癌已经成为常见恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤[3]。根据D’Amico分类[4]，高危前列腺癌定义为术前血清PSA≥20 μg/L或活检Gleason评分≥8分或临床分期≥T2c的患者。传统观念认为高危前列腺癌不适合行根治性手术。近年来，随着对前列腺及其周围解剖结构的深入认识，以及外科手术技术的不断改进，使更多的高危前列腺癌患者得到外科治疗，患者生存率有所提高[5]，因而其围手术期护理成为高危前列腺癌患者手术及康复的重要保障。2014年1月-2015年5月我科行腹腔镜下前列腺癌根治术(Extra-peritoneal laparoscopic radical prostatectomy，LRP)共35例，其中高危前列腺癌患者29例，手术治疗与护理效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组患者共29例，年龄60～80岁，平均年龄71.41岁。术前1例PSA正常，患者因下尿路梗阻症状行TUPKP(经尿道前列腺等离子电切术)术后病理检查发现前列腺癌。其余28例患者均在B超引导下前列腺穿刺活检及病理诊断为前列腺癌。术前PSA 6.34～113.10 ng/L，平均35.4ng/L。术前行彩色多普勒超声、盆腔CT或MRI、全身骨扫描、直肠指检等检查，排除盆腔淋巴结侵犯或者远处转移。其中28例行穿刺活检术诊断为前列腺癌的患者，Gleason评分6～10分，平均8分。肿瘤临床分期T2a～T2b期12例，T2c期8例，T3a期7例，T3 b期2例。本组患者中合并高血压15例，冠心病7例，脑梗塞3例，冠脉支架置入术后1例，Ⅱ型糖尿病8例，慢性肾功能不全1例。入院后经核磁共振及盆腔CT及骨扫描未发现转移病灶，淋巴结未侵犯，心肺肝肾、功能感染指标等评估可以耐受手术。29例患者均在气管插管全身麻醉下行腹腔镜前列腺癌根治术。手术均获成功，手术时间120～360 min，平均216 min，术中出血量200～800 mL，平均325 mL。除1例患者手术48 h后因并发肺部感染致呼吸衰竭家属放弃治疗外，其余28例经精心护理，无严重并发症发生，安全度过围手术期，顺利康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 (1)由于住院期间已经历B超引导下前列腺穿刺，等待病理结果，患者及家属心情复杂，尚难以理解或接受现实，大多因缺乏对前列腺癌相关知识的了解，担心手术结果，表现出明显的悲观、焦虑、恐惧等负性情绪。责任护士经充分评估患者及家属存在的心理问题，根据患者及家属的个性化特点和需求，采取个性化的心理疏导如运用成功案例的讲解，增加患者治疗疾病的信心接受手术，配合围手术期护理。(2)高危前列腺患者中高龄患者存在听力或视力下降、记忆力减退、理解表达能力减退等老龄化改变因素，可利用手势、近患者耳或助听器旁说话、画册、提供放大镜等细节服务为患者及家属讲解疾病的基本知识、围手术期治疗过程及与手术有关的预后和恢复需要的配合事宜等，反复多次强化，并及时评估患者及家属的掌握情况。(3)深入了解患者社会文化背景，细致关心患者的饮食起居，给予患者人文关爱，建立并持续鼓舞患者战胜疾病的信心。(4)及时观察并发现存在负性情绪的患者及家属，积极采取措施预防意外伤害不良事件的发生。(5)家属有保护性隐瞒患者病情需求的，充分尊重家属意见，做好交接班。

2.1.2 术前常规检查及手术前准备评估 (1)术前检查项目：包括血、尿、粪便常规、凝血四项、生化全套、输血前四项、心电图、全胸片、超声心动图、肺功能、CT、MRI、全身骨显像等。充分做好检查前的准备、告知与指导，关注检查结果。(2)慢性病同质化护理：入院时即需充分评估患者的既往史和慢性病、对所需治疗用药的依从性及治疗效果、疾病知识掌握程度。伴有高血压者指导其按时服药，观察不良反应，监测血压并做好记录，及时汇报处理异常值，强化和预防体位性低血压的指导。密切监测记录血糖值，DGMS(动态血糖监测)和CSII(持续皮下胰岛素注射)的患者按规定管理交接仪器状态，按需进行糖尿病饮食运动宣教，预防高渗性昏迷和低血糖晕厥的发生；本组患者中1例患者入院前因不依从内分泌科治疗，血糖控制效果不佳(最高时30.6 mmol/L)，术前持续皮下胰岛素注射带泵期间3次空腹血糖低于正常值，其中一次为危急值(2.3 mmol/L)并出现低血糖症状。(3)吸烟史者劝其戒烟。(4)口服抗凝剂者停用1～2周。(5)充分评估患者营养情况，为纠正贫血和低蛋白血症提供依据。(6)评估患者存在的发生跌倒坠床、压力性损伤等不良事件的危险程度，积极采取有效防治措施。

2.1.3 饮食、营养与睡眠 (1)高危前列腺患者术前应根据评估结果有针对性地进行饮食指导，如高血压、糖尿病饮食指导。本组患者中1例入院评估发现其对糖尿病及预防低血糖相关知识非常缺乏而对糖尿病饮食依从性差，内分泌科给予持续皮下胰岛素注射调整血糖期间，责任护士密切关注患者进食情况，反复多次给予饮食指导。至术前1日，患者已能正确认识和执行糖尿病饮食。(2)必要时静脉补充身体所需的营养成分，提高患者对手术的耐受力，降低手术风险。(3)术前准备阶段应采取有效措施保证患者睡眠充足，避免着凉，预防感冒。

2.1.4 肠道准备 术前1 d进食无渣流质，术前1 d 16∶00起口服福静清(复方聚乙二醇电解质散)，2 h内分次服下，观察记录洗肠效果。本组中2例患者因行动缓慢和存在跌倒坠床极高危风险而采用术前1 d晚间大量不保留灌肠一次和手术日晨清洁灌肠，护士与家属协助床上排便。两种肠道准备均告知患者及家属排便时注意观察全身症状，起身动作宜慢，预防虚脱和跌倒，排便后及时协助患者更换清洁衣裤。

2.1.5 术前康复训练指导 本组患者年龄60～80岁，心肺功能检查已呈现不同程度减退，伴有不同程度的慢性疾病。为更好地预防术后各种并发症的发生，一旦确认穿刺结果为前列腺癌，即可开始盆底肌功能锻炼。术前准备阶段责任护士即教会患者深呼吸和有效咳嗽、术后早期下肢运动(踝泵运动、屈膝抬臀、直腿抬高)、模拟翻身等。

2.2 术后护理

2.2.1 意识和生命体征监测 术后密切观察患者的意识变化、体温、脉搏、呼吸和血压变化，持续心电监护24～48 h，做好护理记录，及时汇报处理异常值。因腹腔镜术中使用二氧化碳建立气腹，故密切观察患者循环呼吸系统指标，给予低流量吸氧，避免高碳酸血症的发生。

2.2.2 体位护理 术毕恢复室待醒期间去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息和吸入性肺炎的发生。麻醉清醒返回病室后取15°～30°半卧位，以利于盆腔引流、减轻心肺负担、改善术后腹胀。

2.2.3 引流管的观察与护理 全组患者术后均留置导尿管、耻骨后引流管各一根，出体表管路合理规划引流位置，用高举平台法妥善固定，预留活动长度，活动翻身前保护管路，预防意外脱管；低于引流管出口平面位置妥善固定引流袋。(1)留置导尿管：本组患者术后留置导尿管时间10～28 d，平均13.68 d。护理：注意观察尿液色、性状和量。保持管路密闭与畅通，连接抗反流尿袋，每周更换一次尿袋。保持会阴部清洁，根据患者尿常规和尿培养指标选择温水会阴护理或0.05%碘伏会阴护理2次/d，预防导尿管相关性尿路感染。恢复进食后指导患者多饮水，以达到内冲洗目的。(2)耻骨后引流管：本组患者术后3～5 d拔管。护理：密切观察记录引流液的颜色、性状和量；密闭连接一次性引流袋，每日用无菌技术更换引流袋，预防管道相关性感染；出现异常及时汇报处理。

2.2.4 术后早期活动 术后早期活动不仅可以促进恢复胃肠道功能，预防深静脉血栓形成和肺部感染等并发症的发生。故麻醉清醒后即指导患者进行下肢运动(踝泵运动、屈膝抬臀、直腿抬高)，30°侧翻身R型枕支撑，1～2 h更换卧位，如患者体力耐受，术后2～3 d可循序渐进下床活动。

2.2.5 饮食与营养 因患者手术时间较长，术后胃肠功能恢复也较慢，本组29例患者术后首次肛门排气时间20～48.5 h，平均28.4 h，通气后均进食流质1 d，无腹胀症状后改为半流2～3 d后继而软饭或普食。宜进食富含纤维素、维生素、易消化、高蛋白食物。观察患者腹部体征和首次排便情况，有排便困难的患者，遵医嘱给予缓泻剂或开塞露塞肛，防止腹压增加引起切口出血。

2.2.6 并发症的观察、预防与护理

2.2.6.1 尿外渗 早期尿外渗多与膀胱尿道吻合欠佳和(或)导尿管引流不畅有关，晚期则多与吻合口感染、愈合不良有关。因此，术后各引流管通畅性及引流量的观察对于早发现、早治疗至关重要。术后本组患者均未出现尿外渗。

2.2.6.2 尿失禁 尿失禁是前列腺癌根治术后最常见并发症，与前列腺根治术的范围相关，患者常因此产生自卑心理，严重影响生活质量。尿道外括约肌受损是造成术后尿失禁的主要原因。前列腺癌根治手术后尿道及膀胱颈部要重建，术后患者可循序渐进进行盆底肌功能锻炼，促进尿控功能的恢复。锻炼时间：患者术后1周未出现出血和尿外渗即可开始；锻炼方法：吸气时用力提肛收缩盆底肌到顶点后屏气持续5～10 s，呼气时缓慢松弛肛门休息5～10 s，如此反复10～20次为1组，每日可训练5～10组，体位可根据患者具体耐受程度选择，如卧位屈膝和抬臀、卧位直腿抬高、立位等。本组29例患者拔除导尿管后尿控恢复时间成功随访28例，其中0～48 h 15例，49～72 h 8例，73 h至术后30 d 2例，术后31～90 d 1例，术后91～180 d 1例，术后16月仍未恢复尿控1例。

2.2.6.3 肺部感染 由于高危患者多为高龄，全身麻醉、手术时间长、术后卧床时间长等因素引起排痰不利而导致肺部感染，术后通过深呼吸、叩背、有效咳嗽、雾化吸入等措施促进排痰，保持呼吸道通畅是预防肺部感染的首要措施。此外，遵医嘱合理使用抗生素，保持病室空气流通，必要时机械辅助改善呼吸功能。本组1例患者手术后48 h并发重度肺部感染，抢救期间家属放弃治疗。

2.2.6.4 下肢深静脉血栓(DVT) 高危前列腺癌患者多为高龄，大多有基础血管病变，加之手术影响及卧床时间较长，DVT栓子脱落极易形成肺栓塞而危及患者生命。(1)术前即评估并告知患者和家属存在DVT和肺栓塞的危险，对于持续口服抗凝剂患者停止口服药期间，改为皮下注射低分子肝素钠，以预防栓子形成和脱落。(2)术后卧床期间患者穿血栓梯度压力袜，下肢使用间歇充气式压力泵治疗2次/d。(3)早期活动，麻醉清醒即可协助患者开始下肢活动和床上翻身，体力恢复好的患者，术后2～3 d床边扶坐、扶站等循序渐进下床活动。本组患者均未发生DVT。

2.3 出院指导 出院后仍需多休息，体力逐步恢复后注意劳逸结合，3个月内避免剧烈活动、性生活、提重物和长时间坐姿。继续执行盆底肌功能锻炼计划，进一步促进尿控功能的恢复。出院时带留置导尿管者，教会患者及家属留置导尿管相关自护知识和技能，拔除留置导尿管但尿控未完全恢复者，教会患者及家属一次性尿套或接尿器的使用方法和注意事项，保持患者会阴部和衣物清洁。宜进食高蛋白、高维生素食物，每日饮水>2 000 mL(需关注患者肾功能情况)。定期复诊，定期复查PSA，遵医嘱辅助放化疗、内分泌治疗和中医治疗等。注意观察有无排尿形态改变和关节疼痛等肿瘤复发和骨转移表现。

3 讨论

传统观念认为高危前列腺癌通过手术治疗很难达到根治目的，且手术创伤较大，可能导致尿外渗、尿失禁、勃起功能障碍等并发症，因此放疗结合辅助内分泌治疗仍为高危前列腺癌应用最广泛的治疗方案[6]。但随着手术技术的改进，特别是解剖性前列腺癌根治手术以及腹腔镜技术的开展，高危前列腺癌患者围术期并发症及远期功能损伤发生的概率已大大降低。腹腔镜下前列腺癌根治术有其创伤小、出血少、术后恢复快等优点，已成为治疗局限性前列腺癌的一种规范化术式[7]。因本组高危前列腺癌患者平均年龄较大，合并基础慢性病较多，术后病情变化快，因而我们在护理过程中根据“高危”这一特点对患者及家属认真细致地进行评估，根据患者及家属需要，制订了一整套护理方案：主要包括给予充分的心理护理和健康教育指导，配合完善术前各项准备，重视慢性基础疾病的同质化护理，术后严密病情观察，重视留置导尿管和盆腔引流管的护理，早期进行康复锻炼和并发症的观察与预防等，为该组高危前列腺癌患者的围手术期安全和康复提供了有力的保障。护理过程中还存在不足之处，如对高危前列腺患者的高危因素的细化分析、前列腺癌根治术后对患者性功能恢复的观察与促进等，还有待不断深入和完善。

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张淑媛(1976-)，女，本科，护师，从事临床护理工作通信作者：顾银燕，E-mail：gu_668@126.com

R473，R737.25

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.019

2015-12-28)