我国开展延续期护理存在的问题及建议

王颖 单伟超 闫宏伟 李青 辛小林 单伟颖

(1.承德医学院护理学院，河北 承德 067000 ；2.承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

·综 述·

我国开展延续期护理存在的问题及建议

王颖1单伟超2闫宏伟2李青1辛小林1单伟颖1

(1.承德医学院护理学院，河北 承德 067000 ；2.承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

延续期护理； 社区卫生服务； 社区护理

Continue nursing; Community health services; Community nursing

“延续”即不中断，延续护理是指护理服务不受患者出院限制，随着患者回归社会而延续到社区、家庭，对出院后患者给予延续护理是“全人全程”护理的要求[1]。患有慢性疾病且出院后需要继续接受康复治疗的患者，延续护理需求尤为突出。李萍等[2]研究表明，患者出院后还将面临疾病复发、疾病治疗中断、药品使用与管理知识缺乏等一系列问题。因此，建立适合我国国情的延续期护理模式，提高患者延续期护理服务质量、降低病死率、提高患者生活质量，已成为目前我国医疗卫生体系面临的重要挑战。本文在分析我国延续期护理发展现状的基础上,提出了今后的发展设想。现报告如下。

1 延续期护理开展现状

1.1 相关制度法规、社会保障支持不完善

1.1.1 相关制度法规尚不完善 国外延续期护理开展较早，相关制度法规较为完善。美国早在1965年便颁布实施了《美国老人法案》，规定美国老人居住在家能够享受相对完善的社区养老服务,如延续期护理、家庭照顾服务及志愿者服务项目等[3]。日本卫生部于1979年颁发了《社区医疗研修中心实施纲要》，并规定在医疗机构中成立社区医疗链接部门，这一部门的设立为延续护理组织体系的建设奠定了基础[4]。而在我国，延续期护理依旧是个新鲜事物，其研究和实践还处于初步发展阶段，2014年吴胜梅等[5]研究就指出，我国还未出台延续期护理的相关实施办法，对于延续期护理人员相关考核办法尚未制订。

1.1.2 社会经济支持系统不完善 2010年，美国已将以社区为基础的延续期护理项目列入法令，并通过投入大量资金，建立统一付费系统，以保证其正常运作和实施。有研究[6]认为，医疗保险应该为研究基础上的延续期护理费用负责。我国也有相关研究提出延续护理经费的问题。谢凤兰等[7]开展的延续期护理服务就得到了国家临床重点专科基金的支持，并取得良好成效。但类似研究较少，从长远看,缺乏经费支持必然会制约延续期护理的发展,适当的经济补偿机制有利于延续期护理服务的良性发展。

1.2 延续期护理意识不强

1.2.1 护理人员 国外延续护理人员大多为高级实践护士，具备硕士及以上水平，接受过专科教育，并具备专科临床经验，延续护理服务意识较强[8]。而在我国，米雪等[9]研究发现，大多护理人员认为患者出院意味着护理服务的结束，尚未形成延续期护理观念。张岚等[1]通过运用质性研究的方法对12名心血管科护士进行访谈，结果显示：延续护理理念及知识尚未普及，临床护理人员延续期护理意识不强。

1.2.2 患者及其家属 目前延续期护理模式尚未被社会大众所熟知，导致部分患者对该模式缺乏信心并质疑其效果，因此不愿接受延续期护理[10]。此外，目前国内高级实践护士及专科护士缺乏，护理人员主要来自患者就诊医院或所在社区，但目前社区护理的效果尚被质疑。国外社区护理开展早，发展较成熟，但在进行系统评价时仍发现诸多问题[11],中国社区护理由于缺乏统一规范、有力领导[12]，在开展的过程中也受到一定限制。

1.3 延续期护理操作内容及操作流程不够规范

1.3.1 干预人员 延续期护理具有复杂的多学科、跨专业的属性，其有效地实施不但需要专业的护理人员，还必须有强大的医疗综合团队支持，包括康复科、中医理疗科、营养科、心理咨询科等[13]。目前，国外已成立延续性护理多学科团队小组(Multidisciplinary teams，MDTs)，该团队允许所有小组成员讨论单个患者病情，共同为患者解决健康问题，提高了延续期护理效果[14]。但目前国内延续期护理人员主要为医院护理人员，在干预过程中，护士受处方权限及专业知识等限制，对药物的调整及患者提出的问题不能完全解决，在一定程度上影响了延续期护理的质量及患者的依从性。

1.3.2 干预方式 延续期护理形式的选择应以患者的基本情况及其个性化需求为基础，制订相应干预方式，从而达到最佳干预效果。目前,国内采用最多的方式是电话随访和家庭访视，但于云霞等[15]研究表明：此干预方式失访率高，与患者联系的家庭地址或单位地址不准确或更迭、电话号码错误、空号、关机、无人接听等有关。此问题的出现切断了患者信息的延续，影响了患者延续期的康复。目前，国外在电话随访及家庭访视的基础上开展了远程护理，该护理方式通过网络化系统收集患者疾病信息，并指导患者通过该系统获取疾病相关知识[16]。这不仅满足了患者的个性化需求，更节省了医院的人力资源，值得我国借鉴。

1.3.3 干预内容 延续期护理内容应立足于患者的疾病情况、患者及其照顾者的健康知识需求、干预人员的执行力、研究关注侧重点等因素。辛明珠[17]研究表明：目前，我国部分研究的干预内容不够全面，首先体现在干预内容缺乏对患者心理方面的关注，患者出院后不能及时获得心理支持服务。其次，干预内容忽视了对患者家属的培训。国外2010年的一项Meta分析指出[18]，应该注重对患者家庭照顾者的干预，迅速提高家庭成员护理和康复的技能并进行必要的心理指导。因此有必要动员家属的力量参与家庭护理，共同提高患者生存质量。

1.4 社区卫生服务机构参与度低 目前，国外各国已根据自己的条件和需求,建立了适合本国国情的社区护理体系,社区护理已成为这些国家促进国民健康的重要途径。且各国已逐步形成了“医院-社区护理-家庭护理”的一条龙服务,建立了“疾病护理-预防保健-生活照顾”为一体的网络系统[19]。虽然我国也在提倡开展社区、家庭护理,并构建了“医院-社区-家庭”三位一体的延续期护理服务体系，但张兴文等[20]研究表明：目前大多医院延续护理服务运作模式仍然主要以“医院-家庭”联动为主，忽视了社区卫生服务机构的中介力量，导致了社区医疗资源的浪费，未从根本上减轻医院的诊疗及照护压力。

2 建议

2.1 完善相关法规，确立财政补偿机制 延续护理在实施过程中还存在许多困难,需要政府及有关部门加大资金投入力度,尽早出台有关医疗保险制度、医疗费用制度的配套政策[21]。目前我国政府已经开始重视延续护理在我国的发展，如2011年原卫生部颁布的《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015)年》中就指出：“增强医疗机构长期护理服务能力，医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，将护理服务延续到家庭和社区，更加注重患者的延续期护理和康复，拓展护理服务领域”[22]。因此,我们一方面要学习和借鉴国外先进的经验和做法,另一方面也要充分考虑到我国国情与人民需求,制订适合我国家庭护理发展的经济补偿机制,使有限的资金和服务资源发挥更大的效用,从而保证延续护理的可持续发展。

2.2 提高延续期护理意识

2.2.1 护理人员 对延续期护理的正确理解和认识是有效开展延续期护理的重要前提条件。国家层面可颁布相关政策法规，下达文件精神，提高其社会认可度。而卫生行政部门和医院可通过继续教育、组织培训等多种形式宣传和讲解有关延续期护理内容，提高医护人员的护理服务意识和技能。此外，医学院校也可将延续期护理相关知识纳入教学内容，使医学生在校期间便开始接受延续期护理的学习，从而促进延续期护理人才的培养。

2.2.2 患者及其家属 目前我国延续期护理大多只针对院外，缺少关注院内和院外护理的连续性和全程性。为解决以上问题，护理人员从患者入院开始即可向其解释延续期护理的目的及意义，并让患者及其家属参与到制订自身延续护理方案的过程中来，以患者为中心，与患者建立起互相信任的关系，从而确保出院后延续期护理的开展。此外，医院在注重护士专业知识和技能培训的同时，还应关注其人文、沟通、心理等边缘学科知识掌握情况[9]，培养综合护理服务人员，进而满足更多患者延续护理服务需求。

2.3 规范延续期护理操作内容及操作流程

2.3.1 成立延续性护理多学科团队小组(Multidisciplinary teams，MDTs) MDTs是一个由多学科小组组成的、为所有患者达到针对性治疗目的而提供个体化治疗方案和健康保健的多学科综合治疗团队，该团队允许所有小组成员讨论单个患者的病情，共同为患者解决健康问题[14]。与MDTs模式相比，传统的护理服务模式缺乏团队合作，患者及家属通常会同时接受到来自不同专家给予的不同治疗和照护方案，因此降低了延续期护理的效果[23]，而通过多学科讨论和协作来共同制订延续性护理的计划和目标可有效避免这一情况的发生[14]。

2.3.2 开展多种形式的延续期干预方式 延续期护理形式应立足于患者的实际情况。因此，首先应开展多种形式的延续期干预方式供患者选择，如发放健康小册、集体授课、定时进行健康讲座并进行现场指导，建立患者俱乐部、社区患者联谊会、门诊咨询等。随着网络技术的发展，各种网络群(飞信群、微信群、QQ群、论坛等)也应逐渐建立起来。此外，相关部门可建立延续期护理信息管理系统，如开发网络服务平台和服务软件系统，通过医院与社区信息的联网，建立患者信息网络化转诊系统，确保患者信息准确地延续，促进延续期护理的发展。

2.3.3 提供全面、个性化的延续期护理服务内容 针对目前我国延续期护理干预内容方面的问题，可提供以患者为中心、以家庭为基础、以社区为支撑的、全面、个性化的延续期护理。其主要内容应包括：(1)干预人员向患者提供护理评估表、涉及多方面知识的出院需求计划。(2)患者主管医生向延续护理机构提供患者所需服务的相关资料。(3)家庭护理协调者负责向医院咨询并直接与患者及其家庭成员进行沟通。(4)包括对患者的评估、监督、健康教育及实施照护等在内的一系列家庭护理服务。(5)全面整体地关注每个患者的需要，包括入院的主要原因，其他复杂或潜在的护理问题及危险因素。尤其要注意评估患者的心理状况，第一时间帮助患者进行心理疏导，促进其心理健康。(6)患者及其照顾者的积极参与可以促进护理目标的实现。因此，应当重视家庭照顾者在延续期护理中的重要性。

2.4 构建“医院-社区-家庭”三位一体的延续性护理服务规范体系 社区护理是医院服务的延续，是连接医院与家庭的重要纽带。结合临床医院在医疗资源上的优势和社区卫生机构在地理位置上的便捷性，实现医院与社区的分工合作，建立有效的协作机制，将有利于提高整个卫生体系的延续护理服务能力[24]。因此，建立一个以患者需求为出发点，以患者“入院-出院-社区恢复-家庭自我护理”的康复过程为主线，兼顾社区护士护理执行力的培训与提高，构建基于“医院-社区-家庭”三位一体的延续期护理服务规范体系势在必行。

综上所述，延续期护理是确保护理服务连贯协调以及提高护理质量的关键。改善患者出院后的健康状况、降低患者的再入院率、减少不必要的卫生资源的浪费等是现代化医院的责任。因此在我国实施延续期护理已成为必然趋势。尽管目前延续期护理的规模在不断发展壮大,但是在应用过程中对其整体把握还不够成熟。所以未来仍需要通过大量的研究和实践来对该模式做出进一步的补充和完善，力求为患者提供高质量、多样化的延续期护理服务。

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河北省卫计委科研课题(编号：ZD20140299)

王颖(1989-)，女，硕士在读，护师，研究方向：内科护理和护理教育

单伟颖，E-mail：chengdeuyn@163.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.007

2015-12-29)