高流速加温湿化氧疗的研究进展

蒋争艳

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

高流速加温湿化氧疗的研究进展

蒋争艳

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

高流速； 湿化氧疗； 护理

High flow rate; Humidified oxygen therapy; Nursing

目前临床上的氧气疗法大多采用低流速设备给氧，如鼻导管、普通面罩、部分重吸入储气囊面罩、无重吸入储气囊面罩等。这些设备提供的氧气流速低于患者的吸气流速，因此吸气时会有容积不等的空气吸入，氧浓度随患者吸气流速、潮气量、氧流量的改变而改变[1]。另外，氧气的湿化基本采用普通的气泡式湿化瓶湿化，因没有加温装置，湿化效果并不理想，容易导致患者呼吸道干燥，鼻咽部感觉不适，影响氧疗效果。一般认为当患者符合下列条件时，可以用低流速的氧疗设备给氧：(1)氧潮气量300～700 mL。(2)呼吸频率低于25次/min。(3)呼吸规则而稳定。如果有任何一项不符合，建议用高流速的氧疗设备，它最大的优点是可以提供一个相对稳定的氧浓度系统[2]。近年来国际上应用较为广泛的高流速氧疗设备是经鼻导管高流速加温湿化氧疗系统(High-flow nasal cannulae，HFNC)，本文现就这一系统的研究进展作一综述。

1 概述

经鼻导管高流速加温湿化氧疗系统也被称为Humidified high-flow nasal cannulae(HHFNC)、High-flow oxygen(HFO)、 High-flow therapy(HFT) 或者Heated humidified high-flow nasal cannulae(HHHNC)，是一种区别于传统低流速氧疗的设备。它通常由可精确调节供氧浓度为21%～100%、氧流量可达60 L/min的空氧混合器配合专业加温湿化装置组成。设备提供的流速超过或大致等于患者自主吸气的流速，满足患者自主呼吸的流速需求。无论患者的吸气方式如何变化，都能够提供相对固定的吸入氧浓度。HFNC与传统低流速氧疗另一个大的区别在于，它提供一个额外的加热湿化功能。如果没有加温加湿即使提供再大的流速也不能称之为HFNC。另外，临床上也可使用呼吸机来提供高流速氧疗。通常使用HFNC的湿化温度为37℃，另外要关注两个参数即FiO2和氧流量。通常FiO2≤60%,成人初始氧流量3～5 L/min，新生儿使用的初始氧流量在4～6 L/min。流量设置需要考虑以下因素：(1)压力大小。(2)漏气量。(3)氧合状态。(4)患儿年龄。(5)可能的并发症。

2 作用机制

(1)研究[3-6]表明氧气经过加温湿化可以减少对鼻咽部和气道黏膜的刺激，使气道保持湿润， 痰液稀薄， 促进纤毛运动，更有利于呼吸道分泌物的排除，从而减少小气道阻塞的风险，改善通气以及气体交换。增加病人舒适感，提高氧疗效果。(2)提供持续高流速氧疗可以在患者吸气和呼气的时候产生正压治疗的作用(PEEP效应)(这由Groves N等[7]的研究得到证实)，促进肺泡复张,Corley等[8]用电子阻抗成像技术来监测HFNC治疗与传统吸氧方式对于呼气末肺容积(EELV)的影响，结果发现使用HFNC能降低呼吸频率，增加呼气末肺容积和潮气量，改善氧合。但是值得关注的是HFNC提供的正压可能和设置的流速、患者的吸气流速、以及是否张口呼吸漏气等有关[9]。(3)HFNC提供的流速超过或大致等于患者自主吸气的流速，可以限制空气夹带，因此较传统吸氧方式能更加准确地控制氧浓度[10]。(4)Spence等[11-12]的研究表明，HFNC通过提供持续高流速新鲜气体，冲洗喉咽部上呼吸道存在的死腔气体，减少二氧化碳重复呼吸，增加吸入氧气浓度，从而增加二氧化碳的排除和氧合。对于呼吸衰竭的患者，HFNC可以冲洗出多少死腔气体则有待进一步研究。(5)HFNC治疗可以减少上呼吸道的阻力从而减少患者的呼吸做功，正压治疗能减少上呼吸道塌陷，这与无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的作用机制类似[13]。

3 临床应用

3.1 应用于急性呼吸衰竭的治疗 Sztrymf B等[14-15]的相关研究表明：对于急性呼吸衰竭的患者,应用 HFNC 15 min后 ，患者的呼吸频率及经皮血氧饱和度即开始改善，1h后PaO2较应用前显著升高，而且在治疗过程中能一直维持良好状态，无一例患者因为不耐受而中止治疗。在法国和比利时的研究[16]表明：相比标准氧疗和无创正压通气，经鼻导管的高流量氧疗虽不能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的插管率，但是高流量氧疗可以显著减少急性低氧性呼吸衰竭患者 90 d内死亡率。Schwabbauer N 等[17]将14例急性呼吸衰竭患者随机分为HFNC、NIV、文丘里面罩组，每种治疗方式30min。结果发现在动脉血氧分压方面HFNC介于NIV以及文丘里面罩之间，均有统计学意义，在减轻呼吸困难方面HFNC明显优于NIV 而和文丘里面罩无差异，其他的舒适度方面HFNC也优于NIV 而和文丘里面罩无差异。因此作者的结论为在缺氧性呼吸衰竭的患者中，应用HFNC是在氧合方面以及舒适度方面的最佳选择。

3.2 应用于拔管和脱机后 Maggiore 等[18]将HFNC应用在105例气管插管患者拔管后，对照组是文丘里面罩，结果发现HFNC组在拔管后24 h氧合指数明显高于文丘里面罩组，HFNC组对于氧气接口和气道干燥引起的不适感指标也明显优于文丘里面罩组，并且在再插管率以及呼吸支持方面HFNC组也明显低于文丘里面罩组。作者的结论是：与传统文丘里面罩对比，在相同的FiO2SET 情况下，采用 HFNC为拔管后患者供氧，可产生更好的氧合效果；而且HFNC 的使用可使患者更加舒适，减少其血氧饱和度的下降及供氧接口的替换比例，并能降低患者的再插管率。国内王静等[19]对72例气管切开脱机后患者的观察发现，相对于传统人工面罩湿化吸氧，使用HFNC对于呼吸道湿化，防止痰痂和痰栓形成所导致的支气管痉挛、呼吸困难等引起的低氧血症更能起到有效的预防作用。

3.3 防治术后呼吸衰竭 无创通气是促进早期拔管、预防和治疗患者术后呼吸衰竭的一种常用技术。通过施加正压，无创通气可减少患者的呼吸做功、增加其呼气末肺容积、并改善氧合状态。Stéphan等[20]进行了一项大型多中心随机试验，旨在比较高流量鼻导管装置(HFNC)供氧与无创通气治疗在预防或解决术后急性呼吸衰竭方面的疗效差异，其结果显示：HFNC 疗效不劣于无创通气。

3.4 应用于急性肺水肿、急性心功能衰竭的治疗 HFNC 能促进肺泡复张，改善肺的顺应性和氧合，同时通过降低后负荷增强心脏功能，影响呼气末压。Carrataki Perales等[21]报道了5例急性肺水肿、急性心功能衰竭患者应用普通文丘里面罩氧疗无效后改用HFNC辅助治疗，可明显改善呼吸困难症状及低氧血症，且治疗过程中不影响患者的饮食 、睡眠及一般活动，舒适性良好。

3.5 应用于慢性呼吸道疾病的治疗 Rea H等[22]对108例慢性阻塞性肺病和支气管扩张症患者经过12个月的长期观察发现，与常规氧疗相比，使用HFNC(每天吸氧1～2 h、流量20～25 L/min、湿化温度37 ℃)可显著减少疾病的发作天数，疾病发作的间隔时间明显延长，在改善肺功能和提高患者的生活质量方面也优于常规氧疗。

3.6 在婴幼儿患者中的应用 HFNC最初在新生儿和儿科使用，最近一份调查数据[23]表明，美国有69%的NICU使用HFNC，澳大利亚和新西兰有63%的NICU 应用 HFNC。新生儿呼吸窘迫综合征的管理欧洲共识指南( 2013 版) 中提出，HFNC 作为一种非侵入性/无创呼吸支持，在一些中心已代替 CPAP 的使用。其湿化混合气体流量 > 2 L/min 即可产生一定的呼气末正压，并适用于呼吸窘迫、毛细支气管炎、早产儿呼吸暂停、慢性肺疾病、需维持鼻腔湿度以及撤离有创通气或 CPAP 等情况[24]。对此国内也进行了相关的研究，如:崔彦芹等[25]的研究显示：先天性心脏病术后撤离呼吸机后出现呼吸衰竭的患儿应用经鼻高流量湿化氧疗后，可有效、快速改善氧合及减轻二氧化碳潴留，减少二次气管插管的可能性。黄建芬等[26]经临床验证，对呼吸系统感染性疾病儿童采用HFNC 更有利于提高其氧疗效果和舒适度，改善病人的呼吸功能。

综上所述，在过去的几年里HFNC发展非常快，广泛地应用于婴儿、儿童、成人。HFNC不仅作为气道湿化而且也可作为气道正压治疗的设备，通过提供一定流量、加温湿化的呼吸气体对需要湿化治疗、氧气治疗以及气管插管和气管切开的患者进行有效地治疗。作为一种新型的氧疗措施，HFNC在一定程度上可以替代无创通气及文丘里面罩装置等传统氧疗方式，具有比较广泛的应用前景。而如何根据患者的情况，设置合理的氧浓度、氧流量、湿化的温度及湿度，改善患者的舒适性，进一步提高HFNC的临床治疗效果，将是未来研究的方向。

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蒋争艳(1978-)，女，广西全州，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.009

2015-11-26)