一例全身散在痛风结节合并长期腹泻的肥胖患者Ⅱ度以上重症压疮的循证护理

刘岩 刘帆

(四川大学华西医院重症医学科神经ICU，四川 成都 610041)

·循证护理·

一例全身散在痛风结节合并长期腹泻的肥胖患者Ⅱ度以上重症压疮的循证护理

刘岩 刘帆

(四川大学华西医院重症医学科神经ICU，四川 成都 610041)

目的 为1例全身散在痛风结节合并长期腹泻的肥胖患者Ⅱ度以上重症压疮的神经重症患者制订合理辅助治疗的循证护理方案。方法在充分评估患者病情的基础上，根据 PICO原则，提出临床问题并转换成便于检索的形式，检索 Cochrane图书馆(2015.3)、PubMed、Ovid、DARE(2015.3)、CCRT(2015.3)、MEDLINE(1990～2015.3)以及四川大学图书馆和CNKI原始文献数据库。结果共检索出系统评价2篇、随机对照试验10篇、个案0篇、经验荟萃1篇、观察性研究1篇。根据检索结果，并结合医生的治疗方案以及患者病情和意愿，为患者制订出有效的辅助治疗护理方案。在传统治疗及护理基础上，给予Ob棉条塞肛q4 h更换，清洁大便后予以水胶体辅料喷洒于肛周及受压部位后予以造口保护粉均匀喷洒，压疮部位红外线照射15～20 min/次、tid，骶尾部及大关节受压处予以3M减压贴减压，同时口服高浓度的胶原蛋白水解产物制剂150 mL/次、qid，静脉滴注人血白蛋白25 g(500 mL)、qd，移位机坐卧位悬空骶尾部2 h、qd，清洁消毒痛风结节后使用扶他林乳胶剂和六合丹交替涂抹、tid。经过两个半月的积极治疗，患者腹泻情况缓解，肛周糜烂消失，稍有压红，左、右足踝处压疮结痂脱落，部分新皮生出，肉芽长势良好，左侧坐骨及臀裂处压疮好转，新皮长出，疼痛缓解，部分痛风结节已消退，患者未诉疼痛，目前由于病情稳定转出ICU在普通病房继续接受治疗，生命体征平稳。结论采用循证医学的方法为伴发痛风结节合并长期腹泻的肥胖患者重度压疮制定全面的治疗护理方案可促进压疮的治疗与愈合，同时缓解痛风疼痛。

压疮； 痛风结节； 循证护理

Pressure ulcers; Gout nodules; Evidence-based nursing

有研究表明，虽然压疮是体质低下时的一种常见现象，但不是导致病人死亡的原因，然而在老年病人中发生压疮的病死率是未发生压疮的病死率的3倍[1]。其他研究显示，发生压疮的老年病人的病死率与未发生压疮的老年病人病死率的比值比(OR值)为 3.64(P<0.001)[2]和 4.19(P<0.01)[3]。痛风性疼痛是病人最难忍受的疼痛之一[4]，且临床上尚无特效根治手段[5]。由此可见，压疮的治疗护理和痛风疼痛的有效干预对病人生理和心理的康复至关重要。

1 病例介绍

患者，男，54岁，身高163 cm，体质量118 kg，BMI：44.4(>28.0，为肥胖)[6-7]，患心脏病、高血压、脂肪肝、痛风、胃溃疡 10余年，因“四肢乏力20+d，呼吸困难3+d”入院，诊断为“格林巴列综合症”。入院时，患者神志清，白蛋白：28.7 g/L，空腹血糖：8.34 mmol/L，全身浮肿，大便性状：水样，大便次数：1 d 8～12次不等，散在痛风结节、四肢较多，臀部等其他皮肤处较少、大小0.3 cm×0.5 cm～3 cm×4.5 cm不等；肛周潮湿潮红糜烂，分别在左足踝处一10 cm×10 cm、右足踝处一10 cm×10 cm、左侧坐骨处一2 cm×2 cm、及臀裂处一1 cm×2 cm面积压疮，皮肤溃烂，左右足踝处中央坏死表面形成黑色结痂不可分期，其余几处压疮周围红肿，深达肌层，内有脓性分泌物，诊断为Ⅱ度重症压疮。

2 提出临床问题

该患者入院4周后发现血液系统及肺部多处感染，导致感染性休克，且患者全身散在多出痛风结节，导致患者习惯长期保持同一体位，从而增加压疮加重的风险。基于病人病史和病情，提出以下问题：(1)是否可以使用Ob棉条。(2)是否可以使用造口护肤粉。(3)是否可配合使用红外线照射治疗。(4)是否可使用特殊铺垫，如减压贴、水胶体辅料垫等。(5)是否可给予营养支持。(6)是否使用扶他林或其他药物外敷。

3 证据检索

计算机检索Cochrane图书馆(2015.3)、PubMed、Ovid、DARE(2015.3)、 CCRT(2015.3)、MEDLINE(1990～ 2015.3)以及四川大学图书馆和 CNKI原始文献数据库。检索范围包括所有的重症压疮及痛风结节或骨关节炎的治疗及护理的系统评价(SR)、随机对照试验(RCT)和个案(Care)。检索内容为目前对压疮及痛风的治疗及护理的非传统治疗措施：造口护肤粉的应用、营养支持、减压贴应用、扶他林的使用等。

3.1 检索策略

3.1.1 检索主题词 Pressure Ulcer、Nutrition Therapy、压疮、造口护肤粉、营养治疗/支持、Ob棉条、减压贴、水胶体辅料垫、泡沫垫；痛风结节/骨关节炎、扶他林。

3.1.2 检索副主题词 Diet Therapy、Nursing、Prevention & Control。

3.1.3 检索式

(1) "Pressure Ulcer".mp.

(2) ("Pressure Ulcer" and infrared).mp.

(3) ("Pressure Ulcer" and nutrition).mp.

(4) ("Pressure Ulcer" and mattress).mp.

(5) "Osteoarthritis" .mp.

(6) ("Osteoarthritis" and voltaren).mp.

(7) "Gout" .mp.

(8) ("Gout" and voltaren).mp.

(9) exp Pressure Ulcer/nu, pc, rt, th and infrared.mp. and RCT.mp.

(10) exp Pressure Ulcer/nu, pc, rt, th and nutrition.mp. and RCT.mp.

(11) exp Pressure Ulcer/nu, pc, rt, th and mattress.mp. and RCT.mp.

(12) exp Osteoarthritis/nu, pc, rt, th and voltaren.mp. and RCT.mp.

(13) exp Gout/nu, pc, rt, th and voltaren.mp. and RCT.mp.

3.2 检索结果 初步筛选出1986篇文献(压疮1080篇、痛风结节906篇)，阅读题目后筛选出96篇(压疮68篇、痛风结节29篇)，阅读摘要及全文后筛选出19篇(压疮14篇、痛风结节5篇)，阅读全文结合实际情况讨论后共纳入14篇(压疮10篇、痛风结节4篇)。其中，SR 2篇[8-9]，RCT 10篇[10-19]，经验荟萃1篇[20]，观察性研究1篇[21]等14篇文献纳入。

4 评价证据

这14篇文献中9篇来自CNKI、 3篇来自Cochrane图书馆、2篇来自Pubmed。采用牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别评价文献所提供证据。Stratton[8]与 Cullum[9]的系统评价，为同质性RCT的系统综述，推荐级别 A，证据水平为1a级； 10篇 RCT中3篇[10-12]随机方法明确、组间基线一致、描述盲法，混杂、沾染和干扰等因素控制相对较好，真实性高，推荐级别为 A，证据分级为1b级；另外7篇RCT有随机方法描述，无盲法及混杂、沾染和干扰因素等的控制描述，推荐级别为 A，证据分级为1c级。纳入研究对象的年龄、病情等一般情况与本例患者情况基本相符，实用性较好。经验荟萃1篇[20]推荐级别 C，证据水平为4级，观察性研究1篇[21]推荐级别 B，证据水平为2c级。

5 检索结果

5.1 是否可以使用Ob棉条 CNKI中检索到两篇关于Ob棉条使用的文献，叶迈蕴[13]等的对照实验和王丽珠[20]等的经验荟萃都表明Ob棉条在压疮的治愈效果及治愈时间和肛周皮肤保护等方面具有优势。叶迈蕴等2012年的RCT中纳入92例研究对象，结果发现单独使用Ob棉条塞肛皮肤损伤治愈率为37%、压疮发生率为8%、治愈时间为5.4～10 d，平均(7.7±2.3)d，Ob棉条塞肛联合使用皮肤保护膜护理皮肤损伤的治愈率为45%、压疮发生率为1%、治愈时间为3.2～8 d，平均(5.6±2.4)d，且三者差异均有统计学意义。(推荐级别为 A，证据分级为1c级)

5.2 是否可以使用造口护肤粉 CNKI中检索到3篇关于造口护肤粉治疗压疮及Ⅱ度的RCT。刘颖超[14]2013年发表的论文表明白蛋白夜联合造口护肤分的使用在压疮创面的愈合及压疮的治愈率等方面优于常规处理方法；杨宏伟[15]等2014年发表的论文表明造口粉联合泡沫辅料的使用在神经外科患者Ⅱ期压疮的治愈率、治愈效果及治愈时间等方面较常规处理方法具有优势；花凤[16]2012年发表的论文表明造口护肤粉的使用较常规处理方法在治疗Ⅱ期压疮的治愈率及总有效率方面具有明显优势。(推荐级别为 A，证据分级为1c级)

5.3 是否配合使用红外线照射治疗 Pubmed数据库中检索到2篇有关红外线作为辅助治疗治疗压疮的 RCT。 Schubert[10-11]等的 两次RCT表明 ,红外线照射作为辅助治疗措施在压疮的愈合和病人的生活质量提高等方面有效。 Schubert 2006年的 RCT表明，在传统治疗的基础上给予单脉冲红外线(956 nm)和红光(636 nm)照射与传统治疗方式相比在10周后压疮范围缩小率和治愈率等方面有明显优势。(推荐级别为 A，证据分级为1b级)

5.4 是否使用特殊铺垫 Cullum等[9]的 系统评价中共纳入41个RCT，该系统评价结果表明术中使用特殊铺垫可以降低术后压疮的发生率(推荐级别为 A，证据分级为1a级)。杨宏伟[15]等的研究表明泡沫辅料联合其他辅助措施可以提高压疮的治愈率及治愈时间和总有效率(推荐级别 C，证据水平为4级)，但尚无文献表明单独使用铺垫可以促进压疮的愈合及好转。

5.5 是否给予营养支持 Stratton RJ[8]2005年发表的关于应用营养治疗预防压疮的系统评价共纳入5个 RCT1325例患者，该系统评价中Meta分析结果显示营养支持对压疮的愈合是有利的(推荐级别为 A，证据分级为1a级)。Lee[12]等的研究共纳入71例Ⅱ度以上压疮的患者，试验结果显示加强胶原蛋白水解产物的口服或管饲(tid，连续8周)在压疮面积缩小、分泌物量的减少和愈合率较给予安慰剂者有明显优势(推荐级别为 A，证据分级为1 b级)。

5.6 是否使用扶他林或其他药物外敷 阅读全文后找到4篇有关扶他林乳剂或扶他林乳剂联合其他药物缓解痛风疼痛的文献，其中1篇[21]为观察性研究、3篇为RCT[17-19]。龚兴平等[21]的实验中使用扶他林乳胶剂加地塞米松注射液拌匀涂抹于患处后保鲜膜包裹每次30～60 min，每天2～3次，持续3～7 d，40例缓解疼痛全部有效、痊愈率为25%(推荐级别为 B，证据分级为2c级)；金沙[17]的随机对照试验表明秋水仙碱联合扶他林乳胶剂使用在缓解痛风疼痛的有效率(98.33%VS 88.33%)、治愈率(76.67%VS 53.33%)及治愈时间(9.12±0.86)dVS(11.46±1.05)d上较单独使用秋水仙碱具有明显优势；史永振[18]等的随机、双盲、平行试验中表明扶他林乳胶剂的使用可以明显降低痛风患者的骨关节炎指数(WOMAC)评分和关节可视模拟疼痛分度(VAS)评分，且治疗总有效率高于安慰剂而不良反应低于安慰剂；陈林[19]等的六合丹与扶他林外用治疗急性痛风的随机对照试验表明六合丹和扶他林在缓解痛风疼痛方面都有较好的效果，但六合丹高于扶他林(推荐级别为 A，证据分级为1c级)。

6 应用证据

所获证据提示，Ob棉条的使用可以减轻腹泻对肛周皮肤的损伤，造口护肤粉的使用、红外线照射、营养支持及减压贴等特殊辅料的使用有助于促进Ⅱ度以上重症压疮愈合，扶他林及六合丹等药物的外敷可以缓解痛风急性炎症反应期的疼痛、提高其生存质量。与医生一起与患者交流，向其讲明检索获得的证据及其安全性和可靠性，并在征得家属同意后，结合医生及多科会诊的意见，在传统治疗压疮的基础上，Ob棉条塞肛q4 h更换，清洁大便后予以水胶体辅料喷洒于肛周及受压部位后予以造口保护粉均匀喷洒，压疮部位红外线照射15～20 min/次、tid，骶尾部及大关节受压处予以3M减压贴减压，同时口服高浓度的胶原蛋白水解产物制剂250 mL/次、tid，静脉滴注人血白蛋白25 g(500 mL)、qd，移位机坐卧位悬空骶尾部qd，清洁消毒痛风结节后使用扶他林乳胶剂和六合丹交替涂抹、tid。

7 效果评价

经过两个半月的治疗及护理，在患者及家属的积极配合下，患者腹泻情况缓解，肛周糜烂消失，稍有压红。左、右足踝处压疮结痂脱落，部分新皮生出，肉芽长势良好，左侧坐骨及臀裂处压疮好转，新皮长出，疼痛缓解。部分痛风结节已消退，患者未诉疼痛，目前患者病情平稳转出ICU在普通病房继续治疗，生命体征平稳。

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刘岩(1989-)，男，河南滑县，本科，护师，从事临床护理工作

刘帆，E-mail：samotj@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.026

2015-09-19)