敷料在新生儿PICC维护中应用的研究进展

陈纯子 陈琼 郑芝蕾 陈晓春

(温州医学院附属第二医院新生儿科，浙江 温州 325027)

·综 述·

敷料在新生儿PICC维护中应用的研究进展

陈纯子 陈琼 郑芝蕾 陈晓春

(温州医学院附属第二医院新生儿科，浙江 温州 325027)

新生儿； 经外围置入中心静脉导管； 敷料； 护理

Newborn； PICC； Dressing; Nursing

PICC(Peripherally Inserted Central Catheter)是经外周置入中心静脉的导管，敷料对PICC导管起到固定，预防导管脱出、异位、穿刺点细菌感染等作用[1]。PICC 具有操作简单、创伤小、成功率高等特点，如今已经广泛使用于新生儿科临床，是抢救危重症新生儿不可缺少的技术，但有关新生儿PICC穿刺部位敷料的应用与维护，目前国内外尚没有统一的标准[2]，PICC在新生儿科临床使用中存在一定的风险及并发症，尤其并发导管相关性血流感染(CRBSI)，严重影响危重新生儿抢救的成功率[3]。鉴于此，本文将国内外新生儿PICC敷料的使用现状进行综述，以期为新生儿临床PICC置管进一步的应用与维护研究提供理论参考。

1 合理选择新生儿PICC置管敷料的重要意义

敷料固定于PICC导管穿刺处，敷料与PICC穿刺口及周围皮肤紧密接触，是预防导管相关性血流感染、静脉炎、导管移位、脱出、断裂的第一道防卫线[4]，因此敷料使用不当，可以明显增加穿刺口及周围皮肤细菌的定值，引发感染 。新生儿由于疾病原因，营养状况差，再加之皮肤细嫩、抵抗力弱，PICC置管后一旦敷料使用不合理，不仅导管相关性感染发生率增高，而且皮肤机械性损伤与皮肤过敏发生率也增高[5]。有文献[6]报道，新生儿导管移位或脱出也主要发生在敷料更换操作过程中，发生率达 5%～31%。吴惠文[7]与顾莺等[8]研究表明：不同材质敷料固定PICC导管，敷料的更换频率不同，导管穿口处局部皮肤过敏、感染、导管滑脱及非计划性拔管等并发症也不同。因此，新生儿PICC置管后穿刺部位敷料的使用及维护是关键，是降低PICC置管风险性和并发症的关键点。

2 新生儿PICC置管敷料的使用现状

2.1 敷料的材质

2.1.1 透明敷料 因透明敷料具有透明、便于观察、防水等特点，是临床上固定于PICC导管最早、最多的一种敷料；但透明敷料的材质多样，至于新生儿最佳的透明敷料使用还有待于临床近一步研究。近几年3M透明敷料是国内外使用于新生儿科PICC导管固定最多的敷料种类[9-10]，但3M透明敷料透气性差，没有吸收作用，容易发生皮炎，对于皮肤毛细血管丰富，皮脂腺分泌旺盛，新陈代谢产物多，好动、汗多的新生儿更易发生局部皮肤过敏。顾莺等[8]研究指出，高通透敷贴(3M 9534HP的TegadermHP) 能有效地抑制细菌定植和具有较强的粘合力，特别推荐使用于出汗多、依从性差的患儿；但高通透敷贴粘贴性强，在更换敷料时易损害皮肤角质层，给患儿带来不适感，甚至疼痛，对于皮肤薄、抵抗力低、表真皮间连接欠紧密、皮肤游动大的早产儿不宜使用。

2.1.2 抗菌素或化学消毒剂类敷料 为了预防导管相关性感染，成人PICC置管后使用含有抗菌素或化学消毒剂的敷料固定，取得良好的效果[11]，但使用于皮肤薄、抵抗力低、易过敏的新生儿，易造成不良的皮肤反应，不宜在新生儿科临床中推广与使用[12]。国外文献[13]报道：婴幼儿使用含有(CHG)的敷料可以使导管相关性感染发生率降低50%，但有研究[14]报告24～26周的早产儿，使用含有酒精的CHG敷料可以造成皮肤的烧伤，因此早产儿应避免选用含酒精的CHG敷料。为了降低PICC穿刺部位的感染，国内有文献报道[15]成人使用含碘抗菌敷料固定导管，但未见新生儿的使用报道。

2.1.3 水胶敷料 水胶敷料材质柔软，透气性好，吸收性强，而且具有弹性，随皮肤的活动而伸缩自如，水胶敷料的粘性没有透明敷料强，更换无痛，覆盖在皮肤表面，不仅可减少撕揭胶布时的张力和摩擦力，而且还可减少撕揭胶布时引起的疼痛，增加了患儿的舒适度[16]。同时水胶敷料含有凝胶成分，能加快皮肤的血液循环，改良局部充血情况，对PICC置管后引发的局部静脉炎起到治疗的效果[17]。但水胶敷料透明性及粘性不强，不利于对穿刺口及周围皮肤的观察，并易脱落，目前新生儿科临床上不推荐单独使用，可以结合3M透明敷贴使用于PICC导管[18]。

2.1.4 纳米银创伤贴 国内有文献[19]报道：纳米银创伤贴使用于成人中心静脉置管，具有良好的亲水性，透气性，遇水杀菌力强，贴后牢固且易揭开，不损伤皮肤，患者感觉舒适，换药间隔时间得到有效延长。国外有使用于新生儿科的研究[20]报道，目前国内尚未见报道，具体的效果有待于临床的进一步研究。

2.2 敷料更换的方法

2.2.1 操作者的要求 由接受过PICC专业培训的护士负责PICC敷料的更换，可以明显降低置管后的并发症。在PICC透明敷料更换过程中是否强调穿无菌衣，目前国内外尚无统一的标准。美国疾病控制与预防中心(CDC)明确指出，在更换PICC透明敷料时操作者必须戴口罩、帽子，但不需要穿无菌衣[21]；澳大利亚有57%的NICU在更换PICC透明敷料时穿无菌衣[22]；在我国必须穿无菌衣。在更换敷料时穿无菌衣，可能会降低污染的危险性，当导管有被污染的可能性情况下建议穿无菌衣。接触导管前、后严格执行手卫生，彻底清洁双手,操作时需戴无菌手套，双人配合，助手负责固定患儿肢体、传递物品。

2.2.2 消毒剂的选择 新生儿科临床中更换敷料时最常用的皮肤消毒液是聚维酮碘，聚维酮碘是对大多数的细菌、真菌、病毒都有效，消毒皮肤需要消毒30 s，待干2 min后方能起效[23]，但聚维酮碘持续时间不久，而且遇到血液和有机物时不能起到消毒的效果，低出生体重儿与小于胎龄儿使用聚维酮碘会影响甲状腺功能或致皮肤烧伤[24]。由于聚维酮碘使用于新生儿皮肤消毒存在一定的缺点，近几年美国、欧洲、加拿大、澳大利亚等国家开始使用各种浓度的含氯消毒液代替，美国60%NICU中使用2%的葡萄糖氯己定(CHG)和70%异丙醇混合液[25]，酒精可以使细菌细胞变性，而氯己定可以破坏细胞膜，从而起到消毒、杀菌的效果。

2.2.3 敷料揭除的方法 患儿穿刺手臂下垫一无菌治疗巾，更换敷料时必须双人操作，动作应轻、柔。为了防止导管脱出，当贴膜未完全松开前，助手在贴膜外层用手加压穿刺点，当贴膜完全松开后，助手用无菌消毒棉签加压穿刺点，然后操作者将敷料慢慢地一次性由下向上完全撕去贴膜。高锦华等[26]研究认为：采用三步去除法去除敷料，可以避免在敷料更换过程中发生导管的移位或脱出，具体操作方法：第一步揭开敷料的两侧，抬高患儿肢体，彻底消毒手臂背侧皮肤(范围尽可能大)，待干后置患儿上肢于无菌治疗巾上；第二步自下而上去除敷料到暴露圆盘为止，彻底消毒周围皮肤及圆盘待干；第三步自下而上去除穿刺点周围敷料，彻底消毒待干后用敷料固定导管。

2.2.4 敷料固定的方法 陈晓春等[18]研究认为：采用“三明治”的固定方法，将PICC 导管外露部分(包括软盘)固定于康惠尔水胶体敷料与3M透明敷贴之间，避免质地较硬的PICC导管末端及软盘直接压于早产儿娇嫩的皮肤上，避免了透明敷贴与皮肤直接接触，减轻更换敷贴时撕拉皮肤而引的起机械性损伤及疼痛，同时也避免局部皮肤压疮的发生。黄丽艳等[27]研究认为：“C”型固定方法PICC导管，可以预防导管打折和裂管的危险性，具体操作方法：顺应导管走势使导管呈“C”或反“C”型固定，在固定翼下方用一根免缝胶带打折后蝶形交叉固定，起到加强固定的作用，延长管向下顺前臂方向略弯曲，予肝素帽下垫小纱布，用两根免缝胶带固定。

2.2.5 敷料更换的频率 目前国内外对成人PICC置管与维护的研究较多，但有关新生儿PICC置管的研究报告不多，特别是新生儿PICC穿刺部位敷料更换的研究。中华医学会重症医学分会[28]与美国疾病控制与预防中心(CDC)在血管内导管相关感染的预防与治疗指南中[9]指出：成人PICC透明敷料至少1周更换1次，但对新生儿特别是早产儿没有给出指引，当前国内新生儿科临床上各医院各科室自行规定具体的的更换频率，一般是每周更换敷料1次或者2次。理论意义上讲，频繁更换敷料，有利于防止穿刺口出现感染，但Zenk等[29]研究对于脆弱而且皮肤角质层处于发展中的早产儿，平均17 d更换一次敷料比7 d更换一次更安全、更有效，并没有增加感染的机会，同时减少干扰患儿的休息[29]。由于新生儿生理、心理的特殊性，更换敷料时易导致皮肤角质层的损害、导管脱出，权衡敷料更换频率的利弊，美国新生儿护士协会指南中指出，新生儿PICC置管后穿刺部位敷料更换频繁根据敷料的材质不同而不同，透明敷料的更换频率为按需更换(透明敷料潮湿、脱落、污染时更换)，纱布、胶布类敷料或透明敷料下面盖有纱布的每48 h更换一次[24]。目前国外临床中PICC置管后敷料的更换频率基本同CDC与美国新生儿护士协会指南，美国73%的NICU中PICC穿刺部位敷料的更换为按需更换[30]。

3 小结

新生儿皮肤薄、脆弱，而且表皮与真皮连接不紧密，撕揭胶布时易造成皮肤损伤；皮肤屏障功能的受损，导致易感染、易过敏[31]。应用于新生儿PICC置管的敷料，达到理想的效果应具备以下几点：生物相容性好，能与创面良好结合，但不粘合过牢，能促进伤口愈合的功能；透湿、透气性强，防止过度失水和体液流失；对细菌的入侵具有抵抗作用，防止感染；且能保留较长的时间，较少的更换频率[8]。

据国内外文献报道[3，28-29]，新生儿采用不同的敷料更换频率会影响PICC置管各种并发症的发生率，但最合理的更换频率，各文献报道结果不一致，因此如何加强新生儿PICC置管后敷料的维护，在护理工作中准确评估并掌握敷料更换的时机，降低PICC置管后的并发症，延长PICC留置的时间是目前国内外新生儿PICC置管领域里的一个前沿课题，有待于临床的进一步研究。

[1] Elizabeth Sharpe, Janet Pettit, Dan L， et al. A National Survey of Neonatal Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) Practices[J]. Advances in Neonatal Care， 2013，13(1)：56.

[2] Corzine M1, Willett LD. Neonatal PICC: one unit's six-year experience with limiting catheter complications[J] . Neonatal Network， 2010，29(3):161-73.

[3] 曾群，彭华保，龚晓琴，等.新生儿导管相关性血流感染病原学分布及耐药性分析[J].全科护理，2014，12(5)：500-503.

[4] Trotter C. Why are we trimming peripherally inserted central venous catheters? [J] .Neonatal Network, 2004，23(3)：82-83.

[5] 徐雪华，昌晓军，王继杰，等. 透明敷料不同更换频率对新生儿导管相关性感染影响研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24(1)：6220 .

[6] Paolson PR，Miller KM.Neonatal peripherally inserted central catheters：recommendations for prevention of insertion and Postinsertion complications[J].Neonatal Netw，2008，27(4)：245-257.

[7] 吴惠文，丘宇茹 ，高艳春，等.不同敷料应用在中心静脉置管护理中的效果分析[J].岭南现代临床外科，2013，13(3)：268-269.

[8] 顾莺，袁洁，胡静，等.3种敷贴在儿科中心静脉维护中的效果与成本比较[J].中华护理杂志，2013，48(6)：510-513.

[9] 李崎,钟莉芳,邱鸿，等.24 h不间断输液预防NICU中PICC堵管的护理观察[J].实用临床医学，2010，11(12):107-109.

[10] Leick-Rude, MK, Haney B. Midline catheter use in the intensive care nursery[J]. Neonatal Network,2006，25, 189-199.

[11] Hill ML,Baldwin L,Slaughter JC,et al. A silver-alginate-coated dressing to reduce peripherally inserted central catheter (PICC) infections in NICU patients: a pilot randomized controlled trial[J].J Perinatol， 2010，30(7):469-73.

[12] Levy I, Katz J, Solter E, et al. Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children: a randomized controlled study[J]. Pediatr Infect Dis J,2005，24:676-679.

[13] Reynolds PR, Banerjee S, Meek JH. Alcohol burns in extremely low birthweight infants: still occurring[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2005,90:F10.

[14] 余璐媛.两种医用手术贴膜在颈静脉置管术中应用的比较分析[J].医药前沿，2014，6(3):161.

[15] 李玲，周惠雅. 自制5%碘伏棉片湿敷对PICC导管管口炎症的效果观察[J].医疗设备，2015，28(2)：42-43.

[16] 潘珊，罗蔼. 康惠尔水胶体透明贴在治疗PICC置管性皮炎中的应用[J].中国实践与研究，2013，10(4)：119-120.

[17] 姜红，肖丽，范玲. 水胶体敷料贴敷治疗及预防极低出生体质量儿PICC术后静脉炎效果[J].医学临床研究，2014，31(9)：1795-1797.

[18] 陈晓春，周葱聪，陈赢赢，等. 水胶体敷料在早产儿PICC 置管中的应用研究[J] .护士进修杂志，2014，29(20)：1837-1839.

[19] Hill ML1, Baldwin L, Slaughter JC, et al. A silver-alginate-coated dressing to reduce peripherally inserted central catheter (PICC) infectionsin NICUpatients[J].J Perinatol，2010，30(7):469-473.

[20] 马静.新生儿 PICC 留置时间影响因素分析与护理对策[J].中国保健营养，2013，24(4)：1857-1858.

[21] ARON.Association of Perioperative Registered Nurses Standards,Recommended Practices,and Guidel Lines[M].Denver，CO：Association of Perioperative Registered Nurses,2004:198.

[22] Ullman AJ,Long DA,Rickard CM, et al.Prevention of central venous catheter infections: a survey of paediatric ICU nurses' knowledgeand practice[J]. Nurse Educ Today,2014,34(2):202-207.

[23] 贺亚娟，何佩娟. 聚维酮碘溶液用于PICC的皮肤消毒[J]. 中国消毒学杂志，2011，28(3)：382-383.

[24] Lee JH. Catheter-related bloodstream infections in neonatal intensive care units [J]. Korean J Pediatr,2011,54(9):366.

[25] Bryant KA, Zerr DM, Huskins WC, et al. The past, present,and future of healthcare-associated infection prevention in pediatrics:catheter-associated bloodstream infections[J].Infect Control Hosp Epidemiol， 2010,31 (1):27-31.

[26] 高锦华,章慧燕 ,赵晓燕,等. 不同更换敷料方法预防新生儿PICC导管移位或脱出[J].当代医学，2013,19(36):110.

[27] 黄丽艳，王芬，曹娟妹，等.“C”型固定方法在PICC导管维护及应用中的效果分析[J] .护士进修杂志，2012，27(3)：266-267.

[28] 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007年)[J].中华内科杂志，2008，47(8)：691-699.

[29] Zenk K, Gerbasi J, Summerl E, et al. Central venous catheterization in neonates: pilot evaluation of long-term transparent dressings[J].Neonatal Pharmacol Q,1993,2:25-30.

[30] Corzine M，Willett LD. Neonatal PICC: One unit's six-year experience with limiting catheter complications[J].Neonatal Netw，2010，29(3):161-73.

[31] 俞叶飞.浅谈新生儿皮肤损伤的预见性护理[J].大家健康，2013，7(9)：150.

温州医科大学附属第二医院院内科研项目(编号：2013B031)

陈纯子(1981-)，女，浙江温州，本科，护师，从事临床护理工作

陈晓春，E-mail：mine_cherry@126.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.009

2015-09-14)