医用胶“夹心”注射法联合套扎经内镜治疗食管胃底静脉重度曲张的护理配合

时之梅 陆蕊 王淑萍 王坤可 王书智

(第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科，上海 200438)

医用胶“夹心”注射法联合套扎经内镜治疗食管胃底静脉重度曲张的护理配合

时之梅 陆蕊 王淑萍 王坤可 王书智

(第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科，上海 200438)

目的 探讨对食管胃底静脉重度曲张患者采用医用组织胶“夹心”注射法联合多连环套扎的配合技巧和安全性。方法回顾性总结46例食管胃底静脉重度曲张患者在采用胃镜检查的基础上，先在胃底曲张静脉处将已备好的高渗糖与医用组织胶采用“夹心”法注射，然后胃镜退至食管再采用多连环套扎器行食管重度曲张静脉套扎术，探讨配合技巧，评价安全效果 。结果46例患者中注射1个点41例，2个点5例，2个点全部注射共用1个注射针，治疗操作过程顺利，均未发生堵针和术中出血等严重并发症，出院1周后发生再出血1例(2.17%)。结论掌握术中配合技巧，顺利完成内镜下胃底静脉曲注射术和食管曲张静脉张套扎术是安全可行的。

内镜治疗； 食管胃底静脉重度曲张； 医用组织胶注射； 多连环套扎器套扎； 护理配合

Endoscopic treatment; Severe esophageal and gastric varicose veins; Medical tissue glue injection; Multi-chain ligation ligation device; Nursing cooperation

食管胃底静脉重度曲张(Esophageal gastric warices,EGW)破裂往往发生突然，病情凶险，大量出血可危及生命[1]。以往临床常采用的治疗方法多为外科门静脉分流术或断流术，但如今内镜下采用医用组织胶注射术联合食管静脉套扎术多为首选治疗方法。而医用组织胶注射术采用的是碘油与医用组织胶“夹心”注射法，此方法只适用于碘过敏试验阴性患者，特别是对于迟发过敏反应的患者存在较高风险。我院对胃底静脉重度曲张患者采用高渗糖和医用组织胶“夹心”注射法，有效解决过敏风险这一问题。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年10月-2014年10月我院共46例患者行食管胃底静脉重度曲张行高渗糖与医用组织胶“夹心”注射联合多连环套扎术治疗，其中男性37例，女性9例，年龄29～74岁，平均年龄(52.97±9.31)岁，46例食管胃底静脉重度曲张患者均为肝硬化失代偿期，本组患者均符合EGV内镜下行EVL联合组织胶注射治疗适应证。胃底静脉重度曲张行1个点注射41例， 2个点注射5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 “夹心”注射法 将备好的25%GS 1.6 mL先充满内镜专用硬化剂注射针腔内。注射针刺入胃底曲张静脉后，快速将抽好医用组织胶连接注射针推入治疗的目标静脉,然后再快速推入将已备好的25%GS 1.6 mL正好充满注射针腔道，将医用组织胶全部注入曲张静脉，而最后推的25%GS全部留在针管内，从而达到医用组织胶封堵注射针眼和栓塞血管的目的。

1.2.2 套扎法 目前常用的多连环套扎器有COOK公司的六连环、波士顿公司的七连环，可根据需要选择。胃底曲张静脉医用组织胶注射完毕后将内镜与注射针一起退出体外，将准备好合适的套扎器按要求正确进行安装后，再次经口插入内镜后由食管自下而上成螺旋形进行静脉套扎术。

1.3 结果 本组46例经EVL联合医用组织胶注射患者均治疗成功，其中有3例为急诊胃镜下行EVL联合医用组织胶注射术，其余43例患者为择期行EVL联合医用组织胶注射。术中均未发生医用组织胶堵塞注射针和出血，内镜治疗过程顺利，治疗后主诉胸痛22例(47.83%)，发生低热患者9例(20.00%)，再出血有1例(2.17%)；再出血为出院1周后发生套扎橡皮圈脱落所致。因患者在外地于当地医院行止血治疗后出血停止，具体止血方法不详。

2 护理配合

2.1 患者准备 (1)术前禁食8 h、禁水4 h。(2)实验室检查(血常规、出凝血时间、肝、肾功能检查)。(3)查血型及备血。(4)术前留置静脉通道。(5)行静脉全身麻醉。(6)吸氧及心电监护。

2.2 物品准备 治疗用胃镜(2.8 mm钳道)、内镜下专用硬化剂注射针(23G)、多连环套扎器、医用组织胶、25% GS 1支、1∶10 000冰去甲肾上腺素、纱布2块。冲洗导管，必要时准备电动吸引器等。

2.3 术中配合

2.3.1 治疗前准备 患者取左侧卧位，带上口圈，吸氧及连接心电监护，行静脉全身麻醉，在行胃镜上消化道检查的基础上，先对胃底静脉曲张程度及范围加以判断，决定注射医用组织胶的用量及确定注射几个点位，再检查食道曲张静脉程度及范围准备套扎环数量。

2.3.2 注射前准备 首先检测1根硬化剂注射针管腔内充满液体的确切量(一般为1.6 mL)，用2个2 mL注射器分别抽取25%GS 1.6 mL，将1支25%GS 1.6 mL注入注射针管腔内，因1.6 mL正好将注射针管腔充满，另1支25%GS 1.6 mL备用。根据医用组织胶的用量(每支0.5 mL,本组用量为0.5～2 mL，用2 mL注射器抽取并连接充满25%GS的注射针。

2.3.3 配合注意点 (1)最先注入注射针的第1支25%GS在体外能看到针尖处有液体滴出，从而确保注射针管腔内充满液体。(2)充满液体的注射针经胃镜钳道插入到需进行注射治疗的胃底曲张静脉，在注射医用组织胶前需先调整合适注射角度，调整角度时应先做试刺动作，但要确保不出针头。确定合适角度后再推出针头准确刺入治疗目标静脉内。(3)由于医用组织胶易凝固，在推注时应快速，因快速推注时压力较大，为防止注射器与注射针连接处松动或脱离而致医用胶喷出，快速注射时需用无菌纱布包裹连接处。(4)最后注入另1支25%GS至1.5 mL时需提醒医生，此时医生缓慢将注射针从静脉内退出，应注意边退边注射，以确保最后进入静脉内的医用组织胶封闭注射针眼，收回注射针头至管腔内，观察注射点有无出血，无出血后连胃镜退出体外。

2.3.4 多连环套扎器安装注意点 选择合适的多连环套扎器，并将多连环套扎器操作部安装于胃镜操作钳道口处，将套有橡皮圈的透明帽安装于胃镜的先端部并旋紧。将操作部牵拉透明帽上橡皮圈的双线旋转到11点和5点的位置，以确保内镜下视野清晰，注意在体外先测试吸引力强度，可将透明帽前端紧贴手心能轻松将手套吸入透明帽内，负压一般调节在0.03～0.07 kPa，若吸力不足，应采用电动负压吸引器，以确保吸引力的强度。

2.3.5 静脉套扎注意点 将安装好的套扎器经胃镜再次经口插入食管下端后由下至上进行静脉套扎。注意套扎时将透明帽前端对准并紧贴需套扎的静脉持续吸引，使静脉吸入透明帽内呈球状和深紫色后将操作部旋转钮旋转，使橡皮圈脱落后完全结扎于静脉球根部。注意套扎时避免在同一水平面进行，应螺旋式自下而上进行套扎。

3 讨论

目前肝硬化失代偿所致EGV患者，由于外科手术治疗创伤大，风险高。往往此类患者为长期慢性病，自身情况较差，难以耐受手术治疗。而内镜下对食管胃底静脉重度曲张患者进行套扎(EVL)联合医用组织胶注射治疗，通过有效治疗曲张静脉破裂出血及达到预防出血的目的[2]。同时在胃镜直视下进行，对治疗部位能准确掌控，有治疗安全性及成功率较高，创伤小、效果显著等优点[3]，使越来越多的食管合并胃底静脉曲张患者选择内镜下治疗。

3.1 医用组织胶注射 目前，临床常规采用的是碘油与医用组织胶“夹心”注射法，因碘油不易与医用胶混合，可有效将医用组织胶在注射针管内阻隔开来，使医用组织胶夹在碘油中间可有效地将医用胶全部注入静脉内并封堵针眼，但碘油使用前需做碘过敏试验，不仅存在过敏风险，同时增加护士的工作量，特别是对于胃底静脉已发生出血急需医用组织胶栓塞止血治疗者，临时做碘过敏试验无疑延误内镜下治疗时机。而25%GS是科室常备液体无需特殊准备，重要的是不需做过敏试验，对于糖尿病患者也无任何影响，因用量很小每点最多不超过2mL，我院最多注射2个点，且价廉适用，所以适合任何人群，因25%GS为高渗糖在针管内同样不易与医用组织胶混合，可达到阻隔医用组织胶作用。

3.2 “夹心”注射法 (1)应耐心调整好内镜下的最佳注射角度，在选择最佳注射角度后往往操作医生对内镜不易固定，此时应由其他医生或护士在患者口腔处对内镜加以固定便于操作。(2)注射针选择粗细应合适，注射针过细不易推注医用组织胶，过粗注射后穿刺针眼不易封闭而致出血，一般选择为23G注射针。(3)体外第1次25%GS充满注射针管腔后注射器不拔出，以免拔出注射器后注射针管腔内液体流出而导致空气进入管腔进而注入静脉腔内引起空气栓塞。(4)穿刺点试刺调整合适后注射针先端部应后退，后退距离应确保推出针尖不可直接达到治疗目标静脉。针尖刺入目标静脉后助手立即更换已抽好备用组织胶快速注入，组织胶注射完毕后立即更换另1只备用25%GS注入，此次注入的25%GS必须剂量精确，应正好充满注射针管腔为准(1.6 mL)。(5)注射完毕后注射针不宜自内镜钳道直接拔出，应同内镜一起退出后将注射针前端剪断后拔出注射针。因组织胶可粘附在注射针前端，自内镜钳道直接拔出时容易导致组织胶粘附在内镜前端，因组织胶凝固后不易清除从而对内镜造成损伤。

3.3 多连环套扎 应熟悉不同公司的套扎器的安装方法，内镜进入食道不可随意吸引，以免将非套扎目标静脉吸入套扎圈内。在操作过程中对套扎个数应做到心中有数，在橡皮圈仅剩最后一个套扎环时应与操作医生一致确认后再行套扎，以防止静脉吸入后无橡皮圈套扎引起出血。行EVL时应自下而上呈螺旋结构。避免在同一水平面连续套扎而导致套扎静脉相互摩擦易导致出血或橡皮圈脱落。术后应注意并发症的观察和护理，特别是出血并发症，本组有1例出院后发生套扎环脱落出血，因套扎不牢脱落、静脉内未形成血栓或套扎局部破溃均可造成出血发生，虽然机率很低，一旦发生则为致命性大出血，需紧急手术或双气囊三腔管压迫止血需特别警惕。套扎后患者可出现吞咽困难，一般24 h自行消失多为一过性，48 h内可有不同程度吞咽不适，哽咽感等，是因套扎后缺血坏死，浅溃疡形成所致，持续2～3 d缓解，不需特殊处理，应向患者解释并做好心理疏导工作。常见的并发症有胸痛、发热、溃疡及异位栓塞等。胸痛多与食管痉挛及溃疡形成有关，对于上述常见并发症患者治疗后常规给予解痉、抑酸及胃黏膜保护剂，补液及抗炎治疗，询问及听取患者不适主诉，对常见并发症做到早发现、早治疗。

[1] 别彩群，俞力，冀明，等.内镜套扎及组织胶栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效观察[J].中华消化内镜杂志，2013,30(12):665-667.

[2] 宋建忠，高占峰，苏秉忠，等.内镜套扎术联合组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2013,12(6):429-431.

[3] 王红建，陈永忠，冯百岁，等.内镜下套扎和组织胶注射分别治疗食管和胃底静脉曲张患者的临床观察[J].中华消化杂志，2011,31(11):721-723.

时之梅(1976-)女，安徽，大专，主管护师，从事临床护理工作

R473.5,R571+.3,R573

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.019

2015-09-28)