侧卧位经皮椎间孔镜下髓核摘除手术的护理配合

郭梅 乐珊珊 刘开燕 俞璐璐

(浙江省舟山市中医骨伤联合医院，浙江 舟山 316000)

侧卧位经皮椎间孔镜下髓核摘除手术的护理配合

郭梅 乐珊珊 刘开燕 俞璐璐

(浙江省舟山市中医骨伤联合医院，浙江 舟山 316000)

目的 探讨侧卧位经皮椎间孔镜下行髓核摘除手术的护理配合要点。方法对本院14例腰椎间盘突出症实施经皮椎间孔镜下髓核摘除手术的患者，给予术前正确的宣教加耳穴埋豆应用、术中熟练的配合等护理措施，观察其对患者手术的影响。结果14例患者均顺利完成手术；术中出血20～50 mL；手术时间30～80 min；手术顺利，无术中并发症发生，术后均痊愈出院。结论术前访视中，对患者有效地宣教加耳穴埋豆的应用，术中安全合适的手术体位，准确熟练地手术配合，仔细地观察是保证手术顺利进行的重要环节。

椎间孔镜； 腰椎间盘突出症； 手术配合； 耳穴埋豆； 护理

Inter-vertebral mirror; Lumbar disc herniation; Surgery cooperation; Auricular beans; Nursing

腰椎间盘突出症为舟山的常见病、多发病，且有低龄化趋势，一般以20～45 岁的青年居多。是指由于椎间盘变性、纤维环破裂和髓核组织突出，刺激和压迫马尾神经、神经根从而引起腰腿疼痛的一种综合征。其发病率和致残率都较高，严重影响患者的生命质量。椎间孔镜微创治疗法是目前治疗腰椎间盘突出症的一种比较领先的技术，不仅可以直接摘除突出的椎间盘组织，也可以将整个椎间盘处理干净并去除增生骨质，比如椎管狭窄、钙化等。其以创伤小、操作简便、术中出血少、并发症少、不破坏脊柱稳定性、术后恢复快、复发率低、更经济等优势而逐渐广泛应用于临床[1]。2014年11月-2015年6月，本院脊柱科对14例腰椎间盘突出症患者进行侧卧位经皮椎间孔镜下髓核摘除手术，疗效满意，现将手术配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者共14例，男9例，女5例；年龄19～70岁，平均年龄45岁；病变部位：L3～L4、L5～S1椎间盘突出2例，L4～L5椎间盘突出7例，L5～S1椎间盘突出5例。右侧卧位8例，左侧卧位6例。患者术前均诊断为腰椎间盘突出，有不同程度的下肢放射性疼痛和腰骶部疼痛，直腿抬高试验阳性。其中2例伴有腰椎管狭窄，1例钙化明显。

1.2 手术方法 14例患者均采取90°侧卧位患肢在上体位实施手术，采用Hoogland等[2]设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS技术完成手术。根据患者情况应用椎间孔镜和相应的配套手术器械，电透下确定手术目标节段并在体表使用龙胆紫记号笔标记穿刺点与穿刺方向，常规消毒铺无菌巾，局部注射2%利多卡因，工作套筒从病人身体侧后方置人，通过相应椎间进入硬膜外腔，经工作通道置入椎间孔镜，在椎间孔镜监视下用各种型号与角度的髓核钳和髓核剪切除和取出突出、脱出或游离的椎间盘组织，探查和松解神经根，双极射频辅助下行椎间盘消融减压、止血和纤维环成形术。14例患者均在完全清醒的局麻监护状态下手术，医生和患者之间可以互相交流，避免或及时发现神经等重要结构的损伤。

1.3 结果 14例患者全部手术顺利，手术时间30～80 min，平均50 min。术中出血20～50 mL，平均32 mL。其中2例患者L4～L5椎间盘突出患者因钙化粘连明显，手术时间较长，患者术中疼痛明显，巡回护士给予安慰和耳穴埋豆部位按压分散其注意力，减轻疼痛，患者顺利安返病房。14例患者均无手术并发症，1 d后能正常下床行走，术后2～3 d安全出院。

2 手术配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 术前1天巡回护士携带患者术前评估单及自制的宣教手册到病房访视患者，了解基本病情，评估术中可能出现的情况。向患者说明入手术室的流程及此项新技术的安全性和先进性，介绍手术成功的病例，根据宣教手册内图片告知患者术中如何主动有效地配合。

2.1.2 术前耳穴埋豆的应用 腰椎间盘突出症是一种慢性疾病，有的患者病程长达数十年，患者身心都受到很大的折磨。且14例患者的麻醉方式均是局部麻醉，都能感知到不同程度的疼痛，患者不免出现焦虑、恐慌和怀疑的心理，经研究报告耳穴埋豆可以有效缓解术前失眠、术中焦虑、疼痛等症状，还有降低血压的功效[3]。14例患者在其知情同意下给予耳穴埋豆中医操作。耳穴选取：患者双耳皮质下、神门、交感、内分泌、腰椎等穴位。以75%酒精消毒耳廓耳穴后，将粘有王不留行籽的胶布稍加压力贴于耳穴上，按压以患者有胀、酸感或微感刺痛为度。告知患者双手依次按压相关耳穴，每次每穴按压2～3 min，每天3～4次，睡前可加强1次。

2.1.3 仪器设备及物品的准备 仪器准备：多功能骨科手术床、椎间孔镜整套设备( 监视器、录像机、冷光源主机)、射频刀、C 型臂X光机，术前将各仪器放置于手术间，并检查调试各仪器性能，发现异常及时联系维修或更换处理。器械准备：椎间孔镜部分金属器械采用高压灭菌，不耐高压灭菌的穿刺针、射频刀采用环氧乙烷灭菌。检查各手术物品是否灭菌合格，避免人为因素延缓手术。物品准备：除常规物品外，另备2%利多卡因、0.9%生理盐水3L袋、一次性冲洗管、地吸、无菌保护套、袋式贴膜、C型臂套、无菌敷贴、体位垫。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 安置患者于百级净化手术室，于手术间门口挂“谢绝参观”牌，严格控制手术间人数。将多功能骨科手术床移至最前位，方便C 型臂X光机透视定位。巡回护士、麻醉医生、手术医生三方与患者进行安全核查。建立静脉通路并妥善固定，根据患者下肢症状选择患肢在上的90°侧卧位，髋关节与膝关节屈曲，身体背侧和腹侧需加挡板保护，患者骨突受压部位放置硅胶软垫，于受压侧颧骨部预防性黏贴康惠尔贴，健侧下肢约束带固定，防止患者术中体位变化影响手术或坠床。选择侧卧位对呼吸影响较俯卧位小，患者手术耐受较俯卧位好。将椎间孔镜显示器置于患者头侧，主刀医生对面，保证C臂X光机有足够的空间移动透视。冲洗液的温度应与患者体温接近，防止患者出现低体温等并发症，取出事先放于37 ℃恒温箱内加温的0.9%生理盐水3L袋，悬挂在放于患者头端，距离手术切口垂直高度约100 cm的输液架上。椎间孔镜手术为了保证手术视野清晰需在持续冲洗下完成，注意调节合适的水流速和压力。Hirano等[4]认为，冲洗液不能持续灌洗超过1 h，否则可能导致颅内压力增高。14例手术持续灌洗时间均未超过1 h。椎间孔镜是在液体环境下进行操作，手术中会出现冲洗液外流。手术前应做好防水准备，采用组合式铺巾方法，在最后一层手术大洞巾下加铺一层防水保护洞巾防止液体湿透患者衣服感觉不适，同时注意保暖。尽量将液体引入手术粘巾C—P的引流袋中，巡回护士协助将袋尾垂入污水桶内，以引流台上的冲洗液，并准备好地吸方便及时清除流到地面的污水。由于术中采用局麻，患者清醒，术中可根据手术操作步骤与患者保持必要的沟通交流，特别是穿刺针及工作通道置入手术部位时，询问患者有无下肢疼痛及麻木加重，是观察神经根是否有损伤的重要步骤。手术过程中巡回护士常规对患者耳穴按压，分散患者注意力并可减轻疼痛。

2.2.2 器械护士配合 提前15 min洗手上台整理器械，检查器械功能是否完好，与巡回护士清点器械敷料缝针等。协助医生消毒、采用组合式铺单，在C型臂运动范围建立足够宽度的无菌区域；套好连接线线套和C型臂保护套；注意保护冷光源线勿折叠，配合巡回护士正确连接各导线，确认各设备正常运行。准备好局麻药液：2%利多卡因10 mL加0.9%生理盐水10 mL。协助医生局部浸润麻醉，递穿刺针在影像监测下，术者逐步定位和进针确保穿刺针最佳置入，局麻药分层进行麻醉后再递18号特制穿刺针在影像监测下逐步定位进针，确保穿刺入椎间盘，将细长导丝沿18号穿刺针导入，使用锥形软组织扩张器沿导丝推至纤维环靶点；放置工作导管后取出扩张器，插入椎间孔镜进行检查和手术；摘除髓核时，要随时清理髓核钳头端的组织，以免影响使用。把髓核标本放于10 mL 空针内，便于医生查看及计量(用10 mL 空针抽取5 mL生理盐水，针头插入皮塞，防止出水，抽出针栓，把取出的髓核放入里面，便于准确计量。1 mL生理盐水≈0.5 g 髓核组织)。最后，递双极射频电极，止血、纤维环成形，伤口彻底止血，将椎间孔镜移开手术野，拔除脊椎穿刺套管，用7×17三角针缝合切口1～2针，小敷贴覆盖切口。整个过程器械护士应非常熟悉椎间孔镜精细器械使用和手术步骤，稳、准、轻、巧、快地传递器械，与手术医生配合默契。

3 小结

椎间孔镜是近年来新开展的微创手术方式，器械仪器繁多复杂， 手术配合有很大难度， 对护士的配合能力要求很高[5]。整个手术过程中需要专门经过培训的骨科专科护士进行配合，以确保巡回护士能密切观察患者的生命体征和情绪变化，器械护士能与手术医生配合默契。此类手术需要经常使用C 型臂X光机透视，术中对手术人员及患者必须做好射线的防护，手术者需戴铅帽、防护眼镜、围脖、穿铅衣。患者会阴部以下和颈部也需用铅衣进行遮挡，减少不必要的伤害。

[1] 周跃.经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来[J] .中国脊柱脊髓杂志，2009，19(5)：326-328.

[2] Hoogland T.Transforaminal posterolateral endoscopic discec-tomy with or without the combination of a low-dose chymopa-pain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J] .Spine，2006，31(24)：890-897.

[3] 肖园花.手术前失眠患者耳穴埋豆护理40例[J] .中国中医药现代远程教育，2013，11(24)：120-121.

[4] Hirano Y，Mizuno J，Takeda M，et a1.Percutaneous endoscopiclumbar discectomy-early clinical experience[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2012，52(9)：625-630.

[5] Wang B，Lu G，Patel AA，et al.An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique：the full endoscopic interlaminar approach for lumber disc herniations[ J ] .Spine J，2011，11(2)：122-130.

郭梅(1982-)，女，浙江舟山，本科，主管护师，手术室副护士长，研究方向：手术室护理

R473.6，R681.5+3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.020

2015-10-07)