我国输尿管皮肤造口患者术后护理现状

李乐 王霞 汤利萍 汤滢

(南昌大学第一附属医院护理部，江西 南昌 330006)

我国输尿管皮肤造口患者术后护理现状

李乐 王霞 汤利萍 汤滢

(南昌大学第一附属医院护理部，江西 南昌 330006)

输尿管皮肤造口术； 术后护理

Ureterocutaneostomy; Post-operative care

输尿管皮肤造口术是尿流改道的一种方式。以其手术时间短、创伤小、术后恢复快等优点而适用于预期寿命短、有远处转移、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状况不能耐受其他手术者[1-2]而存在于临床。输尿管皮肤造口术后患者自我形象改变，尿流方式由可控变成不可控，并且面临一系列术后并发症[3]，故术后护理就显得尤为重要，为更好护理此类患者，现将术后护理现状进行综述。

1 造口护理方法多样

输尿管皮肤造口有三种形式：双侧输尿管皮肤造口、单侧双输尿管皮肤造口、单侧单输尿管皮肤造口(孤立肾)[4-5]。双侧造口因每个造口需要单独护理，护理更繁琐，故护理难度更大。医生对术后输尿管支架管的留置，主要通过权衡两组风险来决定，即置管不良反应和拔管是否增加狭窄堵管风险[6-8]。目前存在两种方式[9-10]：一种是术后长期放置，定期更换；另一种是术后暂时放置，术后拔管，若造口狭窄则重新置管并长期留置。长期置管患者的尿液引流方式有[6,11-12]：(1)外支架管加敷料覆盖造口加引流袋。(2)外支架管加造口袋外。(3)外支架管剪断(剪断置于造口袋内)加造口袋。(4)外支架管加造口袋加引流袋。临床上使用的外支架管有单J管、双J管和导尿管，但以单J管使用为主。单J管的使用有两种情况，一是单J管剪断置于造口袋内；二是单J管不剪断从造口袋外层上方穿过再接引流袋。临床上对留置支架管造口的传统护理方法是支架管加敷料覆盖造口加引流袋，而新型的护理方法是将单J管剪断置入造口袋内。我院也采取新型护理方法，病人普遍反应佩戴造口袋比佩戴引流袋方便，也有研究[12]显示：通过造口袋引流输尿管皮肤造口术后的并发症少，病人恢复快。但是目前并没有研究表明剪管长度以及不同剪管长度下是否存在尿路感染差异，临床剪管长度具有随意性。希望在今后的研究中能够明确剪管长度，使新的护理方法有据可依、循证发展，真正做到有证循证用证、无证创证用证。不留管的患者，拔管前按上述所示插管方法护理，拔管后通过造口袋收集尿液[13]。造口袋有一件式和两件式两种，研究[14]表明：一件式造口袋较二件式造口袋粘贴时间长、更换造口袋耗时少、发生造口底板胶残留次数多，二件式造口袋在减少造口周围皮损方面优于一件式，但受到价格和操作限制，而两者发生造口排泄物渗漏的次数比较无差异。但是在临床护理中，我们必须承认患者的个体差异性，如何使用一件和二件式造口袋，必须尊重个性需要和个体情况的差异。

2 出院后心理护理缺乏重视

屈霞[15]的研究中，38例泌尿造口患者均存在心理障碍，经过对疾病的否认、愤恨、妥协、抑制和接受5个阶段。输尿管皮肤造口患者对自己身体外观的满意度为66.7%，在尿流改道术式中最低[16]。大量研究[17-19]表明了手术应激、身体形象改变及生活习惯改变等会增加输尿管皮肤造口患者心理负担，也说明对患者进行心理护理的重要性和必要性，但更多关注患者术前和住院期间心理问题，出院后心理问题往往被忽略。目前对输尿管皮肤造口患者心理护理的局限是，专门针对患者心理护理的研究甚少，很少有措施具体化地说明如何对患者进行有效和规范化的心理护理。综上所述，输尿管皮肤造口患者心理护理现状为：心理护理得以关注，但多呈阶段性(以术前和住院期间为主，出院后几乎缺少护理)，护理缺乏整体性和措施的具体化。输尿管皮肤造口人如何完成心理转变和角色转换、如何有效重返社会并未得到医护人员的重视，很多患者术后即病退，不仅给家庭造成负担，更给社会造成人才资源浪费。医护工作者在护理患者身体疾患的同时，心理疾患也要得到有效护理。期待日后医院能将心理治疗师纳入到造口护理团队中，根据患者的受教育程度、性别、社会地位、家庭经济情况以及不同阶段造口并发症等予以具体、全程、系统的心理干预。成立以ET为主导，协同医护、心理师、家庭成员以及其他社会组织的团队对患者进行多方位的心理支持，促进患者尽早完成身份转变、回归社会。

3 延续性护理问题多样

国外延续性护理发展较为成熟和完善，而我国延续性护理尚处于起步摸索阶段。研究[20-22]显示：我国输尿管皮肤造口患者延续护理有了初步发展，延续性护理的形式有：健康教育、电话随访、家访、造口门诊、建立患者档案、专题讲座、联谊会、与社会小组建立联系等。延续性护理有较好的护理效果，能够提高患者对相关知识的掌握程度和自我护理能力，减少造口并发症的发生，提高患者生活质量。但是输尿管皮肤造口患者延续性护理存在一些问题：(1)大多局限于健康教育的强化方面，而且只注重病人的参与，忽视了对照顾者和家庭成员的延续[21]。(2)以电话随访为主，家访方式和医院-社区-家庭三元联动的延续性护理模式开展困难。(3)医生更多地关注手术效果，造口护理更多依赖于护士和造口治疗师。虽然造口专业不断发展、造口门诊得以开展，但所培养的专业人才还难以满足庞大的造口患者的护理需求[3]。(4)输尿管皮肤造口患者年龄偏大，为50～75岁[7]，QQ或者微信等网络平台的利用受到限制。故目前对输尿管皮肤造口患者的延续性护理缺乏整体性。医院应积极培养专业造口治疗师(ET)，满足患者需求，提升医护工作者和患者延续性护理意识，促进患者定期随访，特别是终身随访的依从性。医护工作者(特别是ET)要通过延续性护理服务了解患者术后各类并发症发生情况、生存率、生活质量、心理状况等，尤其要做好对患者及家属的临终关怀(输尿管皮肤造口的病人多为年老体弱或者预期寿命短的病人)，提高患者尊严。

4 患者自我管理能力提升空间大

输尿管皮肤造口术涉及尿路重建、腹壁造口、配戴储尿器、近期与远期的并发症等问题，患者术后机体各方面如解剖结构、生理功能、心理状态等会发生改变，这些变化严重影响患者术后生活质量[22]。其术后并发症包括造口并发症(尿路感染、尿液外渗、输尿管支架堵塞、造口回缩、造口狭窄)和造口周围皮肤并发症(周围皮炎、肉芽组织增生、尿酸结晶等)[5]。其中尿路感染发生率为90%[23]，造口回缩发生率为83.3%[8]，造口周围皮肤并发症发生率为15%～65%[15]，表明术后造口并发症发生率较高。而92.1%的造口患者对泌尿造口日常护理知识、造口用品选择、并发症的预防与观察、饮食注意事项、社会心理支持等方面的需求非常迫切[24]，表明泌尿造口患者相关知识极度缺乏。因住院期间患者接受的造口相关知识的健康教育，不能满足出院后患者在实际操作中的需要，而让家人操作或自己更换失败，是患者不能自理的主要原因[25]，表明患者自我管理能力受到主客观限制。目前没有关于输尿管皮肤造口患者自我管理现状的研究，但从术后较高的并发症、出院后相关知识缺乏和自我管理能力不足等因素的综合影响，以及与追求较高生活质量的心理期望形成反差等侧面可以反映出患者的自我管理能力提升空间相当大。医护人员要以多样化的健康教育方式来满足患者知识需求；从术前、术后及出院后不断培养患者的主观能动性和独立性；借鉴国外经验，对造口患者的学习要求和学习情况进行档案记录和追踪，加强其自我管理能力。

综上所述：输尿管皮肤造口术后护理，在已有护理基础上要明确单J管护理方法的临床依据、重视术后患者心理状况、做好延续性护理特别是临终关怀、提升患者自我管理能力。通过多方面调整和提升，改善术后患者生活质量。

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江西省卫生厅科技计划项目(编号：20141042)

李乐(1989-)，女，湖南，硕士在读，研究方向：造口及伤口护理

王霞，E-mail：wangxia36@126.com

R472.9+2

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.010

2015-09-22)