原发性急性闭角型青光眼超声乳化联合房角分离术后黄斑区神经节细胞复合体的临床观察

张宏光，沙爱娟，关文雯，叶丹，王越

(1.秦皇岛市海港医院眼科，河北秦皇岛066000；2.秦皇岛市卢龙县人民医院眼科，河北秦皇岛066000)

原发性急性闭角型青光眼超声乳化联合房角分离术后黄斑区神经节细胞复合体的临床观察

张宏光1，沙爱娟2，关文雯1，叶丹1，王越1

(1.秦皇岛市海港医院眼科，河北秦皇岛066000；2.秦皇岛市卢龙县人民医院眼科，河北秦皇岛066000)

目的比较白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术(称为超声乳化术)和白内障超声乳化摘除加人工晶体植入联合房角粘连分离术(称为超声乳化联合房角分离术)治疗原发性急性闭角型青光眼(PAACG)合并白内障术后黄斑区神经节细胞复合体(mGCC)的改变情况。方法选择2010年1月至2013年10月秦皇岛市海港医院收治的60例（60眼）PAACG合并白内障患者作为观察对象。依据随机数表法随机分两组，观察组30例（30眼）行超声乳化联合房角分离术，对照组30例(30眼)行超声乳化术。利用光学相干断层扫描观察并比较两组患者术后6个月、12个月mGCC的改变情况。结果对照组术后6个月上方、下方、平均mGCC厚度值分别为(95.14±8.10)μm、(95.03±9.91)μm、(96.08±7.68)μm，观察组分别为(101.08±9.34)μm、(100.01±9.33)μm、(100.06±10.95)μm；对照组术后12个月上方、下方、平均mGCC厚度值分别为(83.16±11.81)μm、(89.60±11.38)μm、(88.68±10.67)μm，观察组分别为(96.08±9.59)μm、(95.06±9.60)μm、(95.08±9.75)μm。对照组患者术后6个月及12个月上方、下方及平均mGCC厚度均较观察组变薄，差异均具有显著统计学意义(P＜0.01)。结论超声乳化联合房角分离术治疗PAACG合并白内障患者优于常规超声乳化手术。

原发性急性闭角型青光眼；超声乳化联合房角分离术；黄斑区神经节细胞复合体；疗效

原发性急性闭角型青光眼(Primary acute angle-closure glaucoma，PAACG)是由于前房角突然关闭而引起眼压急剧升高的眼病，如未经及时恰当治疗可于短期内失明。近年来有报道房角分离术可用于治疗PAACG，术后眼压控制良好，但是作为监测青光眼视网膜神经节细胞的凋亡和神经纤维层厚度变化的客观指标-黄斑区神经节细胞复合体(Macular ganglion cell complex，mGCC)的定量研究报道则比较少见。为此，笔者应用新一代光学相干断层扫描(Optical coherence tomography，OCT)对PAACG患者行超声乳化术及超声乳化联合房角分离术两种手术后的mGCC进行对比研究，以了解两种手术对视网膜神经纤维的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月至2013年10月在秦皇岛市海港医院就诊的60例(60眼)首次发作的PAACG合并白内障患者作为研究对象。根据临床Emery晶状体核硬度分级标准，患者晶状体核硬度为Ⅱ～Ⅲ级。按随机数表法随机分两组，其中观察组30例(30眼)行超声乳化联合房角分离术，对照组30例(30眼)行超声乳化术。入院后行积极综合抗青光眼药物治疗后眼压稳定。所有患者术前眼压≤21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。术前行房角镜检查。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较(±s)

表1 两组患者术前一般资料比较(±s)

组别例数男/女(例)年龄(岁)房角(＜180°/180°～360°)对照组观察组χ2/t值P值30 30 16/14 18/12 5.966＞0.05 55.5±4.3 56.3±4.2 1.211＞0.05 11/19 12/18 1.753＞0.05

1.2 手术方法所有患者手术均由同一医生完成。手术步骤：观察组患者术前常规用复方托吡卡胺滴眼液散瞳及盐酸奥布卡因表面麻醉，颞上方角膜缘切口，角膜缘3点辅助切口，前房注入0.5 mL黏弹剂，按超声乳化步骤行环形撕囊、水分离、吸出混浊晶体、Ι/A助吸皮质、植入折叠型后房型人工晶体。以黏弹剂注射针头沿房角注入约1 mL黏弹剂，钝性分离全周粘连房角，辅以虹膜恢复噐轻轻压陷虹膜根部。使用VOLK手术用房角镜检查房角。如观察到部分房角未开放，继续用黏弹剂注射针头钝性分离该部位房角，直到粘连的前房角彻底分离为止。调整人工晶体位置，吸出前房内黏弹剂，水密合角膜切口。对照组患者行标准白内障超声乳化摘除并植入人工晶体。全部患者手术顺利，未见明显术中并发症(后囊破裂、前房出血等)。术后常规使用抗菌素滴眼液(妥布霉素地塞米松眼液、妥布霉素地塞米松眼膏)、托吡卡胺滴眼液滴眼两周。术后无明显并发症发生。

1.3 OCT检查采用RTVue100 OCT(美国Optovue公司)，选择GCC扫描程序，扫描范围(7 mm× 7 mm)，取样(6 mm×6 mm)。计算机自动分析软件显示黄斑区测量结果，显示3个参数(即：平均mGCC厚度、上方mGCC厚度、下方mGCC厚度)。以术后6个月和12个月mGCC厚度为观察指标。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者术前mGCC厚度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，对照组患者术后6个月和12个月平均、上方、下方mGCC厚度分别与观察组比较厚度显著降低(变薄)，差异均具有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者手术前后mGCC厚度比较(±s，μm)

表2 两组患者手术前后mGCC厚度比较(±s，μm)

组别术前mGCC对照组(n=30)观察组(n=30) t值P值上方102.02±8.41 103.08±9.51 0.683＞0.05下方103.15±9.65 103.43±9.41 1.318＞0.05平均102.52±8.68 103.28±9.48 1.311＞0.05术后6个月mGCC术后12个月mGCC上方95.14±8.10 101.08±9.34 2.756＜0.01下方95.03±9.91 100.01±9.33 3.094＜0.01平均96.08±7.68 100.06±10.95 3.396＜0.01上方83.16±11.81 96.08±9.59 3.659＜0.01下方89.60±11.38 95.06±9.60 3.038＜0.01平均88.68±10.67 95.08±9.75 3.630＜0.01

3 讨论

原发性急性闭角型青光眼(PAACG)病变进展导致视网膜神经节细胞的凋亡，主要影响神经节细胞复合体(Ganglion cell complex，GCC)(包括神经节细胞层、内丛状层、内核层)。神经节细胞轴突和胞体的数量减少导致GCC变薄，萎缩，常常早于视野及视盘损害，是青光眼病情恶化的敏感指标。黄斑区是生理性无血管区域，结构相对简单，测量相对可靠，因此临床上常常选择测量黄斑区神经节细胞复合体(mGCC)厚度，用于PAACG病情随诊观察[2-4]。潘艳杰等[5]认为青光眼组各个部位mGCC厚度随青光眼严重程度增加而逐渐变薄。同样马英慧等[6]也指出慢性原发性闭角型青光眼患者mGCC厚度随青光眼病情进展而逐渐变薄，监测mGCC变化有利于了解病情变化。Lachkar[7]指出在闭角型青光眼患者治疗中应用白内障超声乳化术，通过摘除白内障加深前房，增宽房角以及解除瞳孔阻滞，术后眼压控制良好。因此本次研究中选择了超声乳化联合房角分离术与白内障超声乳化术进行比较。

本研究结果显示，观察组患者术后mGCC缺损明显少于常规超声乳化手术，表明超声乳化联合房角分离术后青光眼病情更加平稳，视网膜神经节细胞的凋亡减慢，神经保护作用更明显。由此得出超声乳化联合房角分离术优于常规超声乳化手术。笔者认为：超声乳化晶体摘除仅仅加深了周边前房，而实际上并没有打开房角。而联合房角分离术，利用黏弹剂弹性作用使虹膜周边前粘连从房角部位分离开，才能打开房角使房水进入小梁，恢复小梁网功能。由于本次所选病例为首发病例，病程较短，均未超过1个月，房角粘连不紧密，利于房角分离。我们通过术前行房角镜检查确认房角粘连范围，术中房角分离时有重点地分离该部位，使分离更彻底。但是也要注意在黏弹剂钝性进行房角分离的过程中操作应轻柔，尽量避免房角根部或者虹膜的撕裂造成前房出血，避免小梁网的继发性损害。

综上所述，RTVue OCT测量mGCC厚度有利于PAACG术后病情的监测。超声乳化联合房角分离术对于治疗首次发作的合并白内障的PAACG患者效果较好，有助于延缓视网膜神经纤维层萎缩，控制病情进展，且该手术操作简单，患者承担费用较低，非常适合在基层医院开展。

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[4]樊宁,黄丽娜,何靖,等.频域OCT检测青光眼视网膜神经节细胞复合体厚度的研究[J].中华实验眼科杂志,2012,30(8):743-747.

[5]潘艳杰,牛珊珊.视网膜神经节细胞复合体厚度与神经纤维层厚度的相关性以及在青光眼诊断中的意义[J].眼科新进展,2013,33 (9):843-846.

[6]马英慧,徐辉,石晶,等.原发性慢性闭角型青光眼黄斑区结构损害的定量研究及相关分析[J].眼科新进展,2015,35(10):971-974.

[7]Lachkar Y.Acute angle closure and angle closure glaucoma:Phacoemulsification as first-line treatment[J].J Fr Ophtalmol,2010,33(4): 273-278.

R775.2

B

1003—6350（2016）13—2208—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.051

2016-01-30)

河北省秦皇岛市科技支撑项目(编号：201502A165)

张宏光。E-mail:469031352@qq.com